病例：患者，男性，48 岁，因「消瘦、纳差、下肢肌肉酸痛 3 月余」来诊。患者 3 个月来多次就诊于消化科、神经内科、风湿科等科室，逐渐完善相关检查，主要实验室检查结果如下：
肝功能、肾功能、心肌酶、血糖、肿瘤标志物、尿本周蛋白、ANA 系列等无明显异常。
甲状腺超声：双侧甲状腺弥漫性增大，血流丰富。
甲状旁腺超声：甲状旁腺区未探及明显占位性病灶。
诊断：Graves 病合并高钙血症。
甲亢的临床表现多样，部分患者以电解质和微量元素代谢紊乱的相关症状起病，或在病程中因伴有电解质和微量元素代谢紊乱，使病情变得复杂，增加了诊断、治疗的难度。
1、钾
甲亢是导致低血钾较常见的内分泌疾病。有调查，内分泌科因低钾血症住院的患者中，有 16.5% 的患者系甲亢导致。
血钾的波动与甲亢病史、FT3、FT4、TSH 以及甲状腺自身抗体均无明显的相关性，与甲亢病情不平行。
2010 年有医生回顾分析 1225 例甲亢患者临床资料，其中单纯低钾血症者 104 例（8.5%），女性占 82.7%，血钾在 3.10 ~ 3.42 mmol/L；周期性麻痹者 60 例（4.9%），男性占 96.7%，其中 93.9% 血钾低于 3.0 mmol/L。
临床表现：
单纯低钾血症的甲亢患者其临床表现与非低钾血症的甲亢患者没有明显不同。合并有低钾性周期性麻痹（TPP）的患者，血钾水平低于非 TPP 患者，心率、心肌酶水平高于非 TPP 患者。
青壮年男性甲亢患者更易合并 TPP。剧烈运动、饱餐、饮酒为常见诱因，症状与血清钾下降速度有关，下降速度越快，症状越明显，即使血钾浓度不太低亦有可能出现明显症状。
临床上以发作性肌无力（以双下肢为主）为主要表现，同时也可因影响神经系统、心血管系统、消化系统等而出现相应的表现。因 TPP 而至呼吸肌麻痹、恶性心律失常、呼吸心跳骤停等危及生命者亦有报道。TPP 可能为甲亢的首发症状，也可以发生在甲亢缓解之后。
机制：
甲亢所致低血钾的机制尚不清楚。目前普遍认为，甲亢时并非体内真的缺钾，而是与钾离子向细胞内转移有关，是环境因素、甲状腺毒症、基因易感性共同作用的结果。
治疗：
甲亢合并低钾血症时，消除诱因、积极治疗甲亢是基本手段，同时应根据血钾水平及相应表现评估补钾方式。
因甲亢时体内并非真正缺钾，补钾剂量与血钾水平亦无相关性，因此在补钾时要严密监测血钾水平，防止反跳性高血钾。
有专家建议：① 补钾时只需将血钾水平维持在正常低限即可；② 对于 TPP 的患者肌力恢复后立即停止静脉补钾。
另外，镁是 Na+ - K+ - ATP 酶的激活因子，同时补镁有助于钾离子进入细胞内，使细胞内外钾达到平衡；
再者，有研究认为，常规口服补钾不能预防周期性麻痹的发作，非选择性 β 肾上腺素能受体阻断剂（如普萘洛尔）可阻断肾上腺素对 Na+ - K+ - ATP 酶的活性，延缓钾离子向细胞内转移，可预防低钾性周期麻痹发作，也是低钾性周期麻痹发作时的一线用药。
2、钙、磷
1891 年 von Recklinghausenl 首次报道甲状腺功能亢进可引起骨骼及矿物质代谢紊乱。据目前文献报道约 47% 的甲亢患者出现高钙血症，73% 的 Graves 病可合并高钙血症。
甲亢引起的高钙血症，血钙水平大多是轻中度升高，一般不超过 3.0 mmol/L，罕见严重的高钙血症或高钙危象（血钙超过 3.75 mmol/L）。
临床表现：
甲亢合并高钙血症多会出现无力、冷漠、抑郁、食欲差、便秘等症状，可能会因此掩盖甲亢的高代谢症状，增加误诊机会。
研究显示，甲亢患者 FT3、FT4 与血钙水平呈正相关。Graves 病患者的血清骨钙素、总 ALP 和骨特异性 ALP 均升高，尿脱氧吡啶酚也明显增高，其排出量与血清 FT3、FT4 和 TT4 呈正相关，TT4 与尿钙排出量亦呈正相关。
机制：
甲亢合并高钙血症，主要是由于大量甲状腺激素对骨骼的直接作用，加快骨代谢转换率，成骨细胞和破骨细胞的活性均增强，但以破骨细胞活性增加更为显著，由于甲状腺激素使骨吸收增加，致使血钙水平升高，PTH 处于相对抑制状态；体内高代谢率使磷从骨及软骨释放，造成血磷升高。
注意：对高钙血症同时伴血 PTH 降低的患者，还需排除肿瘤所致的高血钙。
治疗：
甲亢引起的高钙血症，治疗的关键是控制甲亢。甲亢控制后，血钙可恢复正常。在甲亢控制前，应按高钙血症的治疗原则，及时处置，防止高钙危象的发生。
由于甲状腺激素可通过增加儿茶酚胺对 β 肾上腺素能受体的敏感性升高血钙，故甲亢合并高钙血症者应用普萘洛尔，有助于血钙恢复正常。
甲亢合并高钙血症者，还有合并原发性甲状旁腺功能亢进的可能，故对下列情况，需除外原发性甲状旁腺功能亢进：
尿路结石病史和严重的骨骼病变；
合并食欲下降、厌食、便秘症状的甲亢患者；
血清钙和 PTH 升高；
严重的低磷血症；
甲状腺功能恢复正常仍持续存在的高钙血症等。
3、镁
镁是人体内最重要的必需元素之一。
临床表现：
由于镁离子对神经和心血管系统有抑制作用，镁缺乏时使神经肌肉兴奋性增高而出现神经、心血管系统症状，如肌肉震颧、幻觉、心动过速等，心电图则表现为 T 波及 ST-T 段显著改变。
机制：
诸多研究均证实甲亢患者：
甲状腺素能直接刺激细胞中镁的运转，促进镁的排泄；
镁与钙之间有相互的拮抗作用；
甲亢时镁的需要量增加；
甲状腺激素引起细胞内线粒体膨胀, 镁从线粒体内释放减少；
Graves 病患者血清中与蛋白结合的镁增加而游离镁减少等，导致血清镁会有降低。
甲亢患者伴有低血镁时，不仅会导致甲亢患者基础代谢进一步增高，在淡漠型甲亢亦可能有明显低镁血症，甚至有学者认为镁缺乏 (尤其细胞内) 可能是形成淡漠型甲亢及危象的因素之一。
治疗：
鉴于甲亢患者低镁时会导致神经肌肉兴奋性增高，故甲亢患者给予补镁治疗可能有助于缓解甲亢的相应表现。
另外，甲亢患者低镁常与低钾相伴而行，有报道低钾同时有 42% 伴有低镁，难治性低钾往往同时合并低镁，这即是甲亢伴有低钾时，如单纯补钾不能纠正血钾水平，则应考虑适时补镁的原因。
另外，还有报道，甲亢患者加用镁剂，有助于甲状腺缩小。
4、锌
甲亢患者病情活动时，血清锌明显低于正常值，在甲亢治疗后，血清锌浓度则会上升。
甲亢患者病程中出现的脱发、月经周期延长、闭经、阳萎、性机能减退等症状，除了与高甲状腺激素对促性腺激素有反馈抑制外，还可能与血清锌水平降低有关。因此，适时补锌，不仅可以改善甲亢患者的营养状况，还能改善脱发、闭经等症状。
甲亢患者低血锌，主要是由于：
基础代谢率增高，机体对锌的需要量及利用率增加；
多汗、大便次数增多, 导致锌的排泄量增加；
胃肠蠕动增加，食物吸收不良等因素。
6、铜
目前临床研究中，甲亢患者治疗前血清铜水平明显升高且与 T3、T4 成正相关，在经过相应治疗后（手术或抗甲状腺药物），随着甲功的改善血铜水平亦随之降低。
另外，也有研究表明，给缺碘大鼠补铜后 T3、T4 升高，故甲亢时血铜的升高是因还是果，有待进一步研究。
甲亢时导致血铜升高的可能机制：
甲亢的代谢率增高及分解代谢增强导致血铜增高；
升高的甲状腺激素增加肝铜蓝蛋白的合成和输出，同时竞争性下调细胞内超氧化物歧化酶等在信使 RNA 水平的表达，从而造成铜的利用障碍；
锌与铜在体内的吸收和运转过程中，存在竞争拮抗作用，甲亢时因血锌的降低而导致血铜被动升高。
7、硒
硒与甲状腺的关系尤为密切，硒所具有的抗氧化作用对保护甲状腺免受氧化损伤更有意义。此外，硒对免疫系统的调节及抗炎症作用对自身免疫性甲状腺病有一定的保护作用。
硒对 Graves 病的影响尚不确定，相关研究较少。甲亢时血硒水平可能是低的。在对 Graves 病的研究中有人观察到，甲亢经抗甲状腺药物治疗后血硒水平明显增高者（> 120 μg/L）均在缓解组。
对 Graves 眼病患者进行补硒治疗的 RCT 研究证实，补硒可明显改善患者的眼部症状，治疗 6 个月和 12 个月后，眼裂分别减少了 2 cm 和 3 cm，眼部软组织水肿也得到明显改善。
经过双盲的眼科医师评估以及患者自测量表评分后发现硒可以减少 Graves 眼病的发生，延缓 Graves 眼病的进展，并改善患者的生活质量，由次提示，补硒可以使 Graves 病患者获益。
8、铁
动物实验证实，在甲状腺功能亢进的大鼠模型中，因 T3 和 T4 的增高，铁蛋白合成的速度较正常对照增加了 38%。
临床研究发现，甲亢患者血清铁水平升高，且与基础代谢率正相关，与 FT3、FT4 水平无相关性。
因相关研究证实，甲状腺功能亢进症时血清铁蛋白升高，甲状腺功能亢进症缓解后，血清铁蛋白可以恢复正常，故有学者认为，血清铁蛋白可以作为甲状腺功能亢进症病情判断的一个指标。
9、锂
既往认为，锂对甲状腺激素的产生有抑制作用，并抑制甲状腺对碘的利用。
近来的研究提示，锂兼具抑制甲状腺激素的合成与释放的双重效应，因此，锂剂（碳酸锂）可以作为治疗甲亢的二线用药，尤其适合于那些因为 ATD 不良反应无法继续用药，或者需要减少 ATD 剂量的患者。
甲亢患者血锂含量明显低于非甲亢患者。
血锂的变化与 T3、T4 无关，与甲状腺肿大的程度有关。
10、其他微量元素
锰、锶、铬、钼、钒、钡、锗等微量元素在甲亢时可能亦有变化，但目前的研究结果并不一致。
有研究认为，甲亢患者因血锰降低，可能出现卵巢功能紊乱、性欲减低、糖耐量异常、血糖升高等表现，但另有研究则显示甲亢患者血锰是增高的。
总结：
电解质和微量元素具有广泛而重要的生理功能，对维持内环境的平衡有重要作用。
甲亢患者可释放过多的甲状腺激素，因其对微量元素的分布、利用、转运具有明显的调控作用，而可能出现多种元素的代谢异常，其变化在一定程度上既能反应患者的机体代谢紊乱程度，也可能成为病情监测的参考指标。
在治疗过程中，适时纠正电解质和微量元素的代谢紊乱，对甲亢症状的改善以及病情的控制也具有积极意义。
参考文献（上下滑动查看）
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