病例介绍：患儿，男，12 天。
主诉：生后反复高血糖 11 天。
现病史：患儿系 G4P2，孕 37+3 周因胎儿宫内窘迫、臀位剖宫产娩出，脐带短，羊水少，Apgar 评分 9-9 分，出生体重 2000 g。母亲孕期行胎儿心脏彩超提示心脏畸形，孕期自诉血糖正常，未行 OGTT 筛查。患儿生后第 2 天发现血糖升高，予降低输液糖速并过渡至经口全量喂养，仍需依赖胰岛素输注控制血糖，血糖水平最高达 19.3 mmol/L。生后全身皮肤苍白，伴全身水肿，查 HGB115 g/L，ALB25.9 g/L，给予输注悬浮红细胞、人血白蛋白好转。母亲 G1 孕 3 月胚胎停育，G2 为 9 岁健康女孩，G3 因羊水穿刺确诊「21 三体综合征」引产。家族史无特殊。
查体：生命体征平稳，WT 1970 g，足月新生儿貌，神志清，呼吸平稳。全身皮肤欠红润，前囟平软，心音有力，律齐，心前区可闻及 III/6 级收缩期杂音。肝肋下 1.5 cm，质软，脾未触及。阴囊空虚，双侧睾丸未降至阴囊。原始反射可引出。
实验室检查：患儿入院后查空腹胰岛素 <0.2uU/L，C 肽水平 0.03-0.17ng/mL；胰腺功能：淀粉酶 5U/L，脂肪酶 5U/L，胰淀粉酶 1U/L。糖化血红蛋白 3.2%-7.5%；血尿酮体阴性，尿常规：尿糖阴性-4+；大便常规：脂肪球 2+-4+；血常规、肝肾功及促肾上腺激素、皮质醇、血氨、甲状腺功能均在正常范围。
心脏超声：不典型法洛氏四联症；阴囊 B 超：右侧睾丸未查见，左侧隐睾；胰腺 MRI 胰头部显示欠佳，胰腺体尾部形态较大，其内信号欠均匀。
该患儿的主要诊断？需完善何种检查？控制血糖用药如何选择？
病例来源：山东大学第二医院 儿科 林梅
诊断提示：
答案公布：
1、该患儿为足月儿，存在宫内生长发育迟缓，生后第 2 天即发现存在新生儿高血糖，予增加经口喂养量，减少静脉输注葡萄糖后仍存在高血糖，且需胰岛素辅助控制血糖，结合辅助检查，可排除感染、应激及用药等原因引起的高血糖，结合新生儿糖尿病诊断标准：生后 6 个月内发生、持续时间至少 2 周、需应用胰岛素治疗的糖尿病，除外自身免疫性 1 型糖尿病，排除应激性高血糖或其他原因导致的高血糖症。考虑诊断为新生儿糖尿病。
2、新生儿糖尿病为罕见病，由参与胰腺 β 细胞正常发育和功能 (包括胰岛素产生和分泌) 的相关单基因突变所致。首先完善患儿及父母的基因检测，行全外显子测序。同时住院期间患儿大便常规提示存在脂肪球，胰腺功能是胰淀粉酶及脂肪酶水平均显著低于正常水平，结合胰腺影像结构异常，需考虑合并胰腺外分泌功能异常。于生后第 32 天基因检测回报 GATA6 基因（OMIM：600001）存在 c.1366C>T, p.R456C 变异，提示胰腺发育不全，结合其先天性心脏病表现，符合 GATA6 基因突变表型特点。
3、该患儿入院后首先予胰岛素静脉输注，维持血糖在 3.8-12.1 mmol/L。随后更换为皮下注射胰岛素，血糖波动在 1.6-20.7 mmol/L。生后 1 月龄加用格列本脲口服 7 天无效停用。遂后分别予地特胰岛素、甘精胰岛素血糖均不稳定，生后约 2 月龄安装胰岛素泵，给予门冬胰岛素持续皮下泵入（基础量模式），灭菌注射用水 2:1 稀释，总量为 0.1U/kg，血糖稳定在目标范围出院。出院后规律随访至 15 月龄，以基础量+餐时模式应用胰岛素 CSII，糖化血红蛋白 7.6%；血糖稳定，胰酶水平恢复正常，阴囊 B 超示右侧睾丸发育，仍未降至阴囊；生长发育良好。
该患儿的难点为血糖调控，结合患儿基因检测结果，患儿为永久性糖尿病，需终身依赖胰岛素替代治疗。借鉴我国儿童 1 型糖尿病标准化诊断与治疗专家共识，胰岛素替代治疗的目的是模拟正常的生理胰岛素分泌模式。胰岛素治疗已从传统每天注射 1～ 2 次 ，演 化 为 每 日 多 次 注 射（multiple daily injections，MDI）和持续胰岛素皮下注射（continuous subcutaneous insulin infusion，CSII）的 主 流 模 式 。
胰岛素剂量设置，胰岛素的剂量取决于年龄、体重、糖尿病持续时间、营养、体育锻炼等众多因素。合理的胰岛素剂量是指在不引起明显低血糖的情况下，使血糖控制达到最佳水平以确保正常生长和发育。胰岛素剂量的分配以患儿病情的个体化需要为基础，参考患儿家庭经济水平、知识层次、患儿及家长的接受度综合分析，由医生和家长详细沟通，帮助患儿选择个体化治疗方案，从每日 2 次到 MDI 以及 CSII 治疗。
