患者女性，34 岁。因「生长迅速 27 年，垂体瘤术后 7 年，伴乏力、头晕、心悸，加重 3 年」入院。
患者自出生起生长发育较同龄正常人为迅速，至五六岁，身高较同龄正常人明显高，智力正常。至七八岁，身高已达 154 cm，15 岁身高达 205 cm，伴食欲亢进，食欲及体力约为正常同龄人的 3 倍。15 岁后逐渐出现下颌增大，眉弓及颧骨突出，唇厚，鼻大，舌大；伴声音逐渐低沉；伴乳溢，14 岁月经初潮，至 16 岁停经后乳溢症状消失；15 岁后患者出现头痛伴晕厥，发作逐渐频繁，18 岁后头晕发作次数 3～6 次/d，每次持续时间约为 10 min；15 岁起患者出现腰背部疼痛，逐渐蔓延至腿部及全身，没有骨折史。
患者 15 岁时曾进入当地篮球队训练，16 岁时在训练中突发晕厥，至当地医院检查发现 GH 149 ng/ml，PRL＞200ng/mL，头颅 CT 提示垂体 4.59 cmx6.12 cm 占位性病变，因经济原因未能及时手术，出院后也未用药治疗。7 年前患者在广东某医院行垂体瘤手术，术后辅助 γ 刀治疗。当时患者身高达 236 cm，术后患者身高未再继续生长，不再发生晕厥，但乏力渐进性加重。至 2 年前又出现晕厥 2 次，经 CT、MRI 检查后外院诊为癫痫，予卡马西平治疗。
患者头晕、头痛等症状加重，并出现胸闷、胸痛、心悸等症状，不能直立行走。3 个月前当地医院查 GH44.9ng/mL（正常参考值 0.06～5ng/mL），为进一步诊治收入本科。患者自发病以来食欲胃纳可，时有便秘，无体重明显减轻。
患者为足月顺产，出生时体重就较大（具体未测）。家庭成员中父亲身高 158 cm，母亲 164 cm，两个兄长分别为 176 cm 及 173 cm，姐姐 164 cm，弟弟 172 cm。患者无肝炎、结核病史，无药物过敏史。父亲 2 年前因胃癌去世。大哥 5 年前因胃癌过世。
体格检查
血压（BP）130/60 mmHg（1 mmHg＝0.133kPa），身高 236 cm，体 重 158 kg，体重指数（BMI）28.4 kg/㎡。神志清楚，精神尚可，营养差，无皮肤色素沉着，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹。胸部皮肤散在针尖样紫癜，右侧胸腹后背烫伤陈旧性瘢痕，右侧大腿植皮瘢痕。皮肤苍白，肤质细腻。全身浅表淋巴结无肿大，腋毛、阴毛缺乏。下颌增大，眉弓及颧骨突出，唇厚，鼻大，舌大，眼睑无水肿，咽部不充血。颈软，气管居中，甲状腺无明显肿大。两肺呼吸音左侧减弱，右侧呼吸音正常，未闻及啰音。心尖冲动正常，心率 72 次/min，律齐，各听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，肾区无叩痛，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动未及。生理反射存在，病理反射未引出。
实验室检查
血常规、肾功能和电解质正常。血脂及血黏度全套正常。肝功能除总蛋白 56 g/L，白蛋白 30 g/L 外，余正常。
口服葡萄糖耐量（200 g）后 GH 抑制试验结果见表 1-1。
性激素全套：LH＜0.07mU/mL，FSH 0.58 mU/mL， PRL＞200 ng/mL，F2＜10 pg/mL，P＜0.1 ng/mL，T＜0.08 ng/mL。
甲状腺功能全套：T3 1.25 nmol/L，T4 63.99 nmol/L， FT32.96 pmol/L，FT4 5.81 pmol/L，sTSH 0.716 mU/L，MCAB 2.50%, TGAb 3.20%，rT3 23.90 ng/dL，TG 31.80 ng/mL， TSH 0.85 mU/L，降钙素 3.00 pg/mL。
血 F：8 时 1.00 μg/dL，16 时 0.40 μg/dL，24 时 0.48 μg/dL。ACTH 43.40 pg/mL。PTH 49.60 pg/mL。血小板抗体 PAIgG 63.4 PL，PAIgA 5.2 PL，PAIgM 25.1 PL。LDH 160 U/L，肌酸激酶 160 U/L。尿游离皮 质醇 28.9 μg/24 h。
辅助检查
心脏超声检查（以下简称心超）提示左心增大伴二尖瓣关闭不全（轻度），主动脉增宽。胃镜示慢性浅表性胃炎，胆汁反流。
口服葡萄糖后 GH 抑制试验结果时间（表 1-1）
胸部正位片提示两肺野纹理增多增深。脊柱向右侧突畸形。头颅正侧位片提示颅骨板障明显增厚，骨皮质增粗。结合病史考虑肢端肥大症改变。双侧膝关节正位片提示双侧膝关节退行性改变。双手正位＋双踝关节正位片提示双手指骨间关节增白，双侧踝关节诸骨粗大，边缘骨质增生，软组织影增厚改变，结合病史考虑肢端肥大症后改变。骨盆正位片提示双侧髋关节轻度骨质增生
B 超提示胆囊炎伴多发结石，右肾盂轻度分离，右肾内小结晶。
该患者诊断为什么疾病？还需要做什么检查？后续该如何治疗？（4.28 公布答案）
诊断提示：
答案：
巨人症。
横截面，肿瘤直径横径 3.81 cm，前后径 3.34 cm；肿瘤斜径 5.76 cm；进行 CT 重建后冠状面，高 4.30 cm，横径 3.66 cm；矢状位面，前径 4.70 cm，长径 3.80 cm 各个截面均可见侵袭性的巨大腺瘤，突入鞍上区和海绵窦，同时伴有骨质的破坏。
头颅 CT 可见颅骨、上颌窦及额窦发育良好，额窦及颅骨板障增厚。对头颅横断位扫描进行后处理（矢状位及冠状位），可见不规则形态的占位，密度不均匀，鞍底骨质明显破坏，鞍上有突破，两侧海绵窦受侵袭，正常蝶鞍解剖结构紊乱。左侧额叶部位可见软化区，双侧侧脑室扩大。腹部 CT 可见慢性胆囊炎改变，腰椎明显增生同时有骨质疏松，子宫萎缩。
该患者病史特点：中年女性，以发生于年轻时的垂体大腺瘤和巨 人症为主要表现；查体手足增大，凸颌，下颌和前颌等面部五官变粗，唇变厚；入院提示 GH 分泌增多伴高 PRL 分泌，口服葡萄糖耐量后 GH 水平不能被抑制，肾上腺皮质激素、甲状腺激素和性激素水平均低下。 目前考虑巨人症（Gigantism），垂体生长激素瘤术后。巨人症与 GH 分泌过量相关，是由于垂体 GH 分泌型腺瘤造成血 循环中 GH 和 IGF—1 水平持续过度分泌所引起的隐袭性疾病。GH 广泛作用于肝脏、骨骺生长板、脂肪及肌组织等部位，并通过 IGF—1 介导其促进骨骼生长及代谢调节的作用。GH 分泌受下丘脑激素的双 重调节。GH 过多常累及糖脂代谢、心血管系统、呼吸系统及骨骼肌肉 系统等。发生在婴幼儿期，骨骺板开放使骨骼过度生长引起巨人症的 表现，到成人后骨骺端融合引起肢端肥大症表现，鞋码明显增大。骨骼改变影响面部特征，引起眉弓和下颌隆起，鼻骨增大以及齿距增宽。骨 和软骨的过度生长也可能导致关节炎的产生。软组织和皮肤改变表现为肢端肥大和软组织增厚、多汗。
本患者有着上述巨人症的典型症状， 糖类（碳水化合物）不耐受方面有胰岛素抵抗，但无糖尿病和糖耐量受 损的表现。呼吸系统有巨舌症，声带增厚导致声音变粗，但无明显上气 道阻塞，阻塞性睡眠呼吸暂停。未及甲状腺肿大。垂体瘤直接影响引 起头痛、视物模糊、高催乳素血症及垂体功能减退等。没有高血压，心电图有 ST—T 段的压低。心电监护有期前收缩、T 波变化、心肌缺血 表现。内脏器官，如肝、脾、肾及心脏增大。患者为垂体混合细胞瘤，同 时分泌 GH 激素和 PRL。对于这种既分泌 GH 又分泌 PRL 的肢端肥 大症患者，Nyquist 等研究发现 GH—PRL 亚型垂体瘤患者术后 1～7d 的血清 GH 浓度平均值较单纯 GH 亚型者要高，术后仅有 21% 的 GH—PRL 亚型患者的 GH 能恢复到正常范围，且此型患者术后血清 GH 浓度升高提示术后复发率的增加。
诊疗经过
患者脱钙，予葡萄糖酸钙 6000 mg/d、阿法骨化醇（阿法 D3）250 ng/d、降钙素（密钙息）50u/d 肌注，予美洛昔康（莫比可）7500 μg/d 改善骨痛症状。患者肾上腺皮质功能减退予补充醋酸可的松，由小剂量 25 mg/d 开始，逐渐加至 75 mg/d。并在血 F 有所上升的基础上同时补充 T4 以纠正甲状腺功能不足，给予甲状腺素片 20 mg/d，2 周后复查甲状腺及肾上腺皮质功能近正常水平。
