都说内分泌科的夜班，让人羡慕。因为内分泌科的患者，病情大多相对较轻，晚上值班一般不必「仰卧起坐」。但也有的是手忙脚乱、焦头烂额的时候，这不急诊送来了一个血糖 129.58 mmol/L 的患者。（答案在文章结尾）
血糖 129.58 mmol/L
患者男性，27 岁。3 天前出现头晕、呕吐，在当地卫生院治疗，未见好转，症状加重，2 天前开始气促，小便量少，后出现意识不清，送去县级医院，测血糖 129.58 mmol/L，遂转至本院。既往有脂肪肝、慢性胃炎，无其他病史。
患者入院时意识不清，可闻及烂苹果味，立刻完善各项检查，复查血糖 104.40 mmol/L，急诊头颅 CT 无异常，血气分析提示代酸，血酮 3.14 mmol/L，钠 125 mmol/L，钾 2.9 mmol/L，血浆渗透压为 359.8 mOsm/（kg・H2O）。更多辅助检查可查看下图。
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第一次见到如此高的血糖！从 129 再到 104，如果你是接诊医生，患者患有何种疾病？接下来该如何治疗？请在留言处给出你的答案~
疾病诊断提示：
答案公布：
考虑患者糖尿病高渗状态伴有酮症酸中毒，严重脱水，急需补液处理及补钾。治疗过程中，患者烦燥不安，四肢乱动，后再次复查相关指标，肌酐较高，钠氯偏高，肢体浮肿，后经过血滤治疗好转。具体治疗过程如下：
1. 积极补液
记 24 h 尿量，留置深静脉，留置胃管，测动脉血压，q2 h 测血气 + 电解质，积极补液（BNP 在正常范围）。
首先使用生理盐水补充液体，前 8 h 总入量约 3000 mL，出量 770 mL，后 24 h 总入量 8000 多 mL，出量约 1470 mL。复查肾功及 BNP（BNP 最高不超过 400）。
2. 积极补钾
q2 h 测电解质，予以微量泵钾，30 ml 10% KCL 原液泵入，15 mL/h。
3. 小剂量胰岛素持续泵入。
4. 头孢他啶抗感染。
5. 对症处理
退热等对症处理，后患者出现燥动，给予咪达唑仑、丙泊酚镇静，气管插管接呼吸机辅助通气。
6. 完善床边胸片、心脏彩超等检查未见异常。
7. 血液滤过
后考虑患者肾功能不全、入量过多，肢体浮肿，钠氯高，予以血液滤过适当负平衡。同时患者肌酶升高，考虑与患者燥动挣扎损伤肌肉所致有关。
第三天 24 小时入量 1583 mL，出量 2985 mL；第四天 24 小时入量 1133 mL，出量 4155 mL。
8. 病情好转
经治疗，患者血糖下降，酸中毒得到纠正，意识清醒，考虑病情好转，拔除气管插管，停用血滤（肾功能暂未恢复），予以温开水鼻饲后，钠氯很快得到纠正。后拔除胃管，转至普通病房。
第五天 24 小时入量 2464 mL，出量 1150 mL；第六天 24 小时入量 1892 mL，出量 780 mL。
4 点讨论
高血糖高渗状态，又称高血糖高渗综合征，是以严重高血糖导致的血浆高渗受压、严重脱水和进行性意识障碍为特点的临床综合征。有部分患者可以出现酮症及酸中毒，故已替代以往所称的「高渗性非酮症性糖尿病昏迷」。
1. 快速补液是关键
补液是抢救的关键措施，而不是大剂量胰岛素。补液量视患者的实际脱水量计算。
若无心脏疾病，应遵循先快后慢原则。第 1 h 补充生理盐水 1000 mL，然后根据患者的脱水状态决定补液速度，前 18 ～ 24 小时补充总量的一半，剩下的一半在下一个 24 小时内补完。
临床常使用生理盐水，一般不用低渗液，以免引起溶血和诱发脑水肿。通过胃肠道补充温开水也是一种简单、变全有效的补充液体和降低渗透压的方法。具体方法是从胃管内每次注人温开水 200 ～ 250 mL，鼻饲总量可达全日总补液量的 1/3 ～ 2/5。
补液期间注意密监测血流动力学和心功能、肾功能、心率、血压、尿量、中心静脉压等变化。
2. 血糖下降速度与胰岛素使用
胰岛素治疗应在充分补液的基础上进行，可先给予首次负荷量静脉注射（0.15 U/kg），然后小剂量胰岛素持续静脉输注。
补液充分，血糖下降速度为每小时 5 mmol/L，此时可不特别使用胰岛素。因为高浓度血糖及一定的高渗状态维持血管张力，保持大脑等重要脏器的灌注功能，又能防止渗透压骤降引起脑水肿，甚至加重微循环功能障碍。
若充分补液过程中，血糖值下降速率 < 3 mmol/L，可加用胰岛素静脉持续泵入，维持量为 0.05 ～ 0.1U/（kg·h）。
3. 渗透压下降速度
高渗状态的渗透压下降速率约每小时应小于 3 mOsm/（kg・H2O），钠浓度变化值 0.5 ～ 1 mmol/L，危重症初期 1 ～ 2 mmol/L 左右。以避免渗透压下降过快导致中枢神经系统脱髓鞘病变，甚至死亡。
关于补充碳酸氢钠纠酸，重症专业推荐 pH < 7.1，而肾脏专业给出的是 6.8，最新糖尿病诊疗指南中推荐仅在 pH ≤ 6.9 时考虑适当补碱治疗。这个差别有急慢性之分，根据病情把握，高渗时，尤高钠，推荐 1.25% 这个浓度。
4. 是否需要抗感染治疗？
感染和应激是高血糖高渗综合征最常见的诱因，本例患者入院时伴有发热， PCT 严重升高，考虑合并感染（感染部位未明），进行了预防性使用抗菌药。
对于高血糖高渗综合征患者，积极寻找诱因，若为感染及时进行病原菌培养，选择敏感的抗菌药进行治疗。
本文整理自丁香园站友 @rongfine 发布的病例贴，感谢站友 @rongfine、@ 过命情对本文的贡献。
