糖尿病是一类因胰岛素分泌绝对或相对不足、以高血糖为主要标志的疾病，可分为 1 型糖尿病、2 型糖尿病、特殊类型糖尿病、妊娠期糖尿病，其中 90% 以上为 2 型糖尿病。
胰岛素抵抗（IR）、胰岛 β 细胞功能缺陷是 2 型糖尿病最基本的病理生理学特征，而 IR 在 2 型糖尿病的发病过程中起重要作用，是 2 型糖尿病发生的重要始动因素，也是其治疗的靶点，并增加血糖控制的难度。
IR 是在稳态条件下机体对相应浓度胰岛素的生物学反应低于正常水平，常伴有高胰岛素血症，其与心血管疾病的发生密切相关，能加速糖尿病微血管并发症、动脉粥样硬化性心血管疾病、非酒精性脂肪性肝病、慢性肾脏疾病、中枢退行性疾病、肿瘤等的形成，可由遗传、肥胖、合并其他自身免疫性疾病、不恰当的降糖治疗、药物等原因所致。
目前降糖药物主要是二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类药物（TZDs）、磺脲类药物、格列奈类药物、SGLT-2 抑制剂、DPP-4 抑制剂、GLP-1 受体激动剂等。理论上有效的降糖药物都可通过降糖、减轻葡萄糖毒性来增加胰岛素敏感性。那么，有改善胰岛素抵抗作用的降糖药物有哪些呢？
1胰岛素增敏剂
如噻唑烷二酮类药物（TZDs）、全 PPAR 激动剂。
① 噻唑烷二酮类药物（TZDs）
如罗格列酮、吡格列酮，为 PPARγ、PPAR-α 激动剂，通过直接增强胰岛素敏感性而降糖，可改善 IR，有明确的减轻 IR 的作用，对预防糖尿病及大血管并发症的发生有明确的获益，能降低糖尿病前期人群发生糖尿病的风险，并有延缓糖尿病进程和较长时间稳定血糖的疗效。
其中吡格列酮可降低甘油三酯、降低低密度脂蛋白胆固醇、升高高密度脂蛋白胆固醇水平，激活 PPAR-α 的效力几乎是罗格列酮的 10 倍，能减少合并 IR 的高危人群心血管事件。
TZDs 单用不增加低血糖风险，可引起水钠潴留、水肿、心脏容量负荷增加、增加脂肪沉积、贫血、体重增加、骨折风险、加重骨质疏松等。严重骨质疏松症者慎用，尤其是罗格列酮。禁用于心衰、既往心肌梗死者。吡格列酮禁用于有膀胱癌病史、血尿者。老年糖尿病伴 IR 者若骨折、心衰、膀胱癌风险低，可考虑使用 TZDs，一般不超过 30 mg/d。
② 全 PPAR 激动剂
如西格列他钠，可降糖、增加胰岛素敏感性、降低甘油三酯与游离脂肪酸水平、降低冠状动脉疾病风险、改善能量代谢紊乱。西格列他钠有改善 IR 的作用，但其对 IR 致的大血管病变等终点结局的影响还需进一步大型临床试验研究。
不良反应主要为体重增加、水肿等。
2非胰岛素促泌剂
如二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、SGLT-2 抑制剂。
① 二甲双胍
2 型糖尿病治疗的首选用药，可减少肝脏葡萄糖的输出，有良好的降糖疗效及明确的心血管预防作用，并可减轻 IR 及体重，提高胰岛素敏感性，还对胃肠、乳腺恶性肿瘤发生及发展有抑制，也延缓老年痴呆症发生等。
注意事项：
二甲双胍单用不增加低血糖风险，eGFR 下降到 30 mL· min-1·（1.73m2）-1 需停用。
常见胃肠道反应如腹泻、恶心等，可小剂量开始、逐渐增加剂量或换用二甲双胍缓释制剂。
消瘦或合并慢性消耗性疾病及胃肠功能紊乱者，不建议二甲双胍为首选用药，以免加重肌少症及出现营养不良。
二甲双胍可引起患有代谢综合征者的运动后摄氧量减少，服用剧烈运动后可能会诱发乳酸堆积。不用于缺氧或接受大手术者，以免发生乳酸性酸中毒。
若肾功能正常，可用于病情稳定的慢性充血性心衰者，禁用于急性和不稳定性心力衰竭者。
长期使用二甲双胍可能致维生素 B12 缺乏，尤其是那些伴有贫血或周围神经病变者。
② α-糖苷酶抑制剂
如阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇，通过减慢碳水化合物的吸收而降低餐后血糖，还可降低餐后胰岛素水平，减轻高胰岛素血症，改善 IR，并可改善其他降糖药的低血糖风险。
注意事项：
AGI 单用通常不会发生低血糖，还可减少低血糖发生。
常见胃肠道反应如腹胀、排气增多、腹泻、肠鸣音等，可小剂量开始逐渐加量。
禁用于有明显消化和吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱、炎性肠病、患有因胀气可能恶化的疾患（如严重的疝气、肠梗阻、Roemheld 综合征、肠溃疡）、严重肾功能不全（肌酐清除率 < 25 mL/min）、糖尿病酮症酸中毒者。
③ SGLT-2 抑制剂
如恩格列净、达格列净、卡格列净等，通过减少肾小管对葡萄糖的重吸收、增加尿糖排泄而降糖，降糖疗效近似于二甲双胍，有确切的心血管和肾脏获益证据，可作为合并 ASCVD、心衰、慢性肾脏病的 T2DM 者的标准治疗，并可增加胰岛素敏感性、降低血压，也通过减轻体重、改善脂毒性来减轻 IR，还增加水钠和尿酸的排出、减少内脏脂肪。
SGLT-2 抑制剂单用不增加低血糖风险，常见生殖泌尿系统感染、血容量减少等，少见酮症酸中毒，禁食状态者需注意。初用药时注意避免直立性低血压、脱水。建议合并有截肢（趾）风险者慎用。
3肠促胰素类药物
如 GLP-1 受体激动剂。
如艾塞那肽、利拉鲁肽、贝那鲁肽、度拉糖肽、利司那肽等，通过刺激胰岛素分泌、抑制肝脏葡萄糖的生成与释放、抑制胰高糖素分泌、增加肌肉和脂肪组织的葡萄糖摄取而降糖，可抑制胃排空及食欲，有明确的减重作用，能通过减轻体重、改善脂毒性来减轻 IR，还可降压、降低甘油三酯、减轻内脏脂肪沉积、增加胰岛素敏感性，有明确的心血管或肾脏获益证据。
注意事项：
GLP-1 受体激动剂单用不增加低血糖风险，常见胃肠道反应如恶心、呕吐、食欲减退、腹胀、厌食、腹泻等，进食少、比较瘦弱、营养不良者慎用。
因有延迟胃排空的作用，存在胃肠功能异常者不宜使用。
禁用于 2 型多发性内分泌腺瘤（MEN2）、甲状腺髓样癌（MTC）既往史或家族史、糖尿病酮症酸中毒、T1DM 者。疑似胰腺炎时需停用。
糖皮质激素、β 受体阻滞剂、大剂量噻嗪类利尿剂、抗精神疾病药物、他克莫司等免疫抑制剂、抗抑郁药物、蛋白酶抑制剂抗 HIV 药物等，均可能致 IR，需注意。
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