冬季是呼吸道感染性疾病的高发季节，也是糖尿病急性并发症——糖尿病酮症酸中毒（DKA）的高发季，因为感染是常见诱发因素之一。
DKA 的诊断并不困难，但治疗过程中一些细节问题却易被忽视，如处理不当则可能危及生命。因此，熟练掌握 DKA 的紧急处理措施是每个内分泌科医生，包括急诊医生的基本功。
下面笔者就为大家认真梳理一下 DKA 治疗的细节和注意要点。
DKA 的诱因
糖尿病酮症酸中毒（DKA）是由于胰岛素严重缺乏和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白代谢严重紊乱综合征，临床以高血糖、高血酮体和代谢性酸中毒为主要表现。
1 型糖尿病有发生 DKA 的倾向；2 型糖尿病亦可发生 DKA，尤其是注射胰岛素为主控制血糖的患者；对于未诊断为糖尿病的人群，DKA 可为首发表现。
DKA 的发生常有诱因，包括急性感染、胰岛素不适当减量或突然中断治疗、饮食不当、胃肠疾病、脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩、精神刺激等应激因素。
其中 1 型糖尿病的酮症多由于胰岛素中断或不足引起，而 2 型糖尿病的酮症则常常与感染及各种应激有关。
DKA 的临床表现
DKA 常呈急性发病。DKA 分为轻度、中度和重度。仅有酮症而无酸中毒称为糖尿病酮症；轻、中度除酮症外，还有轻至中度酸中毒；重度是指酸中毒伴意识障碍（DKA 昏迷），或虽无意识障碍，但血清碳酸氢根低于 15 mmol/L。
症状与实验室检查
临床症状：
在 DKA 发病前数天可有多尿（特别是夜尿）、烦渴、多饮和乏力症状的加重；
失代偿阶段出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状，呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮气味）；
病情进一步发展，出现严重失水现象，尿量减少、皮肤黏膜干燥、眼球下陷，脉快而弱，血压下降、四肢厥冷；
到晚期，各种反射迟钝甚至消失，终至昏迷。
实验室检查：
血糖明显增高（> 13.9 mmol/L）；
代谢性酸中毒（PH < 7.3，HCO₃¯ < 15 mmol/L，CO2CP 下降）；
血酮体 > 5 mmol/L；
尿酮体阳性或强阳性；
血钾水平在治疗前高低不定，血尿素氮和肌酐轻中度升高，一般为肾前性。
DKA 的诊断标准
发现如血清酮体升高或尿糖和酮体阳性伴血糖增高，血 pH 和（或）二氧化碳结合力降低，无论有无糖尿病病史，都可诊断为 DKA。具体诊断标准见下表：
糖尿病酮症酸中毒（DKA）诊断标准
DKA 的急救处理和治疗
1. 评估病情，建立通道、完善检查
迅速评估脱水状态，立即开通静脉通路（必要时开通多路通道）。根据病情可留置胃管及尿管（便于记 24 小时出入量）、吸氧、给予生命体征监测。同时完善急诊检查，包括（但不限于）：
（1）实验室检查：血糖（静脉血）、肝肾功能、电解质、血酮体、心肌酶谱、血气分析、尿常规；
（2）心电图；
（3）根据患者症状及体征，可化验血、尿淀粉酶，合并感染及发热的患者要完善 C-反应蛋白、降钙素原、相关细菌培养及药敏试验。
2. 补液及药物治疗
DKA 属于严重的糖尿病急性并发症，要及时给予处理，尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态，纠正电解质及酸碱平衡失调，降低血糖，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。
主要治疗方法包括：补液、补钾、胰岛素的应用、补碱及病因治疗。
其中如下要点和治疗细节需要重点掌握：
（1）补液
补液是治疗成功的关键环节，只有在有效组织灌注改善、恢复后，胰岛素的生物效应才能充分发挥，才能纠正因胰岛素缺乏造成的糖、脂肪和蛋白代谢紊乱、酮症才会尽快消退。
① 补液量
初步判断约为体重的 10%（包括口服及静脉）。例如体重为 60 kg 的患者，24 小时补液量在 6L 左右。第 1 小时 1000 ~ 1500 mL（视脱水程度可酌情增加至 2000 mL）；第 2 小时 1000 mLl；第 3 ~ 5 小时 500 ~ 1000 mL/h；第 6 ~ 12 小时 250 ~ 500 mL/h。
第 1 个 24 小时补液总量在 4000 mL ~ 5000 mL，严重失水的患者可达 6000 mL ~ 8000 mL，脱水需在 24 小时内纠正，越快纠正脱水，对患者的预后越好。
具体补液量还要根据患者脱水的程度及脱水纠正的情况，进行一定的调整。
② 补液方式
如果患者意识清醒，能够配合，选择口服补液比较安全。临床为了尽快纠正脱水情况，还是多选择静脉补液。
③ 补液速度
《中国 2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》关于 DKA 处理部分，输液速度讲的是：原则上先快后慢，第 1 小时输入生理盐水，速度为 15 ~ 20 mL·kg⁻¹·h⁻¹（一般成人 1.0 ~ 1.5 L）。
根据临床经验，每小时尿量在 50 mL 以上，证明补液量和速度是合适的。补液速度应该先快后慢，然后根据患者的血压、心率、每小时尿量和周围循环状况进行调节。
④ 液体种类
先盐后糖，以血糖 11.1 mmol/L 为界，血糖下降至 11.1 mmol/L 后改为葡萄糖水加普通胰岛素静脉滴注，按每 3 ~ 4 g 糖加 1U 胰岛素比例配比，然后根据血糖变化调整胰岛素输注速度与剂量。
如果之前可以口服补液，同样可在口服补液过程中加入适量的糖，并配合短效胰岛素按每 3 ~ 4 g 糖加 1U 胰岛素比例皮下注射。
监测血糖，尽量让血糖维持在 8 ~ 10 mmol/L，在改为葡萄糖输注后如果监测血糖再次升高超过 11.1 mmol/L 时，可不必再改为盐水，只需调整液体中胰岛素剂量，或加快滴速，因为充足葡萄糖的补充，可尽快补充机体能量的需要，减少脂肪分解，有利于酮症的纠正。
注意事项：
1. 对有心、肾功能不全者，在补液过程中要监测血浆渗透压，并对患者的心脏、肾脏、神经系统状况进行评估以防止补液过快；
如果患者入院时心率增快，神志恍惚，在补液过程中状态好转后再次出现上述症状及体征，要考虑患者出现心衰及脑水肿，可立即给予静脉推注速尿或应用糖皮质激素。
2. 糖尿病酮症酸中毒的患者临床症状多样，病情变化较快，因此，在掌握大的补液原则以后，我们要针对患者的年龄、基础疾病、心功能等情况个体化原则，且不可一刀切。
对于年轻的患者，我们补液量甚至可以达到 24 小时 8000 ~ 10000 mL；
而对于老年人及心功能差的患者，或者肾功能不全的患者，24 小时补液量可在 2500 ~ 3000 mL，有的患者甚至可以边补液边利尿的方式，纠正脱水的时间可以延后到 48 小时。
3. 在补液过程中每 2 ~ 4 小时要检测血酮体和尿酮体，血糖建议 2 小时测一次。
（2）胰岛素应用
抢救 DKA 时，目前一般采取小剂量胰岛素（0.1 U/kg·h）持续静滴的治疗方案，但胰岛素治疗一定要讲究个体化，充分考虑到每个病人的具体情况（如体重、胖瘦、是否合并感染等等）。
不能刻板地完全拘泥于常规用量或理论计算用量，因为在实际应用中，许多患者由于存在明显的胰岛素抵抗，可能常规用量难以有效控制血糖，通常要求酮症酸中毒患者平均每小时血糖下降 3 ~ 5 mmol/L，如果达不到此要求，就应适当上调胰岛素用量。
另外，当血糖浓度下降到 11.1 mmol/L 时，胰岛素静脉滴注的速率要减慢，否则可能出现低血糖、脑血肿。如患者一般情况好转，尿酮转阴，酸中毒改善，则可改用胰岛素皮下注射方法并过渡到平日治疗方案或持续胰岛素皮下输注泵（CSII）。
注意事项：
1. 如血钾低于 3.3 mmol/L，暂不用胰岛素，应先补钾，以避免加重低钾，导致心脏骤停和呼吸机无力。
2. 强调小剂量胰岛素是为了排出酮体、改善代谢，而不是降糖，所以指南明确指出不要求血糖一定维持在正常水平，即使是在高于正常水平（8 ~ 12 mmoL/L）的情况下，只要酮症酸中毒的症状得到缓解就是达到了治疗目的。
3. 由于 DKA 的患者存在脱水，皮下吸收减弱，所以目前仍主张首选静脉应用胰岛素。
只有在治疗轻、中度 DKA 患者时，可采用皮下注射超短效胰岛素类似物或短效胰岛素的方法。
（3）纠正电解质紊乱
① 补钾
酮症酸中毒发生时患者多半已有低钾，因此在开始胰岛素及补液治疗后，若患者的尿量正常，即应静脉补钾，在补液过程中要严密监测电解质，因为患者由于脱水严重导致血液浓缩，初次化验会有高钾或血钾正常.
因此只要患者血钾低于 5.2 mmol/L，尿量 > 40 mL/h，就要开始静脉补钾，一般每升输入溶液中加氯化钾 1.5 ~ 3.0 g，以保证血钾在正常水平。
注意事项：
1. 尿量 < 30 mL/h 可暂缓补钾，能口服补钾则首选口服。
2. 前 24 小时可补氯化钾 6 ~ 8 g，但也根据监测血钾情况（建议可每 2 小时测定 1 次静脉血电解质）适当调整补钾的量。
3. 严重低钾血症可危及生命，若发现血钾 < 3.3 mmol/L，应优先进行补钾治疗，当血钾升至 3.5 mmol/L 时，再开始胰岛素治疗。
② 补碱
过度补碱可加重低血钾、反常的中枢神经系统酸中毒及加重组织缺氧，诱发和加重脑水肿，所以酮症酸中毒治疗慎重补碱，原则上轻症患者不必补碱。
但严重的代谢性酸中毒可能会引起心肌受损、脑血管扩张、严重的胃肠道并发症以及昏迷等严重并发症。
指南推荐仅在 pH < 7.0，碳酸氢根（HCO3-）< 5 mmol/L 时，考虑适当补碱，使用 1.25% ~ 1.4% 等渗碳酸氢钠溶液（5% 碳酸氢钠 84 mL 加灭菌注射用水至 300 mL），以 200 mL/h 速度输注。
2 小时后复测血气分析，如 pH 值仍 < 6.9，可给予 5% 碳酸氢钠 100 mL 加灭菌注射用水 400 mL，以 200 mL/h 速度滴注，继续监测血气分析，每 2 小时测定 1 次血 pH 值，直至其维持在 7.0 以上。
治疗中强调要加强复查，防止过量。
（4）消除诱因、治疗并发症
感染是糖尿病酮症酸中毒的常见诱因，忽视对感染等诱因的控制，则酮症酸中毒往往难以纠正。
因此在诊治 DKA 患者时，一定要注意排查是否存在呼吸道、泌尿道、消化道及皮肤感染，在抗感染治疗的同时，积极抗休克、保护肝肾功能、防治脑水肿及心功能不全等并发症。
策划：戴冬君
题图：站酷海洛
参考文献
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