人体血管外组织间隙体液的积聚，即为水肿。受重力因素影响，下肢水肿较上肢水肿多见，它可以是局部病变的主要表现，也可以是全身疾病的一部分或早期反应。
患者出现下肢水肿，一定要搞清楚原因，只有明确病因才能对症治疗，取得较好的治疗效果。
血管及淋巴管是输送体液的主要通道，任何因素使体液偏离了通道就可能形成水肿。引起下肢水肿的原因和机制相对复杂，本文希望能够将复杂问题简单化。
一、下肢水肿形成的原因
1）「淤堵」
水肿的大多数原因是某些关键环节的「淤堵」，即水钠潴留，比如：
• 肾病性水肿主要是肾小球滤过和肾小管重吸收的障碍；
• 心病性水肿主要是右心衰竭造成体循环不畅；
• 肝病性水肿主要是门静脉高压，其他还有局部的血栓、血管及淋巴管的破坏和受压。
2）「渗漏」
水肿的第二个重要原因是毛细血管「渗漏」，即渗透性或渗透压的改变，比如：
• 低蛋白血症引起血管胶体渗透压的降低；
• 炎症引起的血管通透性增加；
• 肝病性水肿和肾病性水肿也常常包含低蛋白血症的因素。
因此，一般情况下可以说，水钠潴留是水肿发生的主要原因，而毛细血管的压力梯度决定了水肿的定位。
甲减造成的粘液性水肿是一种特殊的情况，它主要是由于甲状腺激素减少使溶酶体内粘多糖分解酶活性降低，粘多糖在组织和皮肤堆积，表现为非凹陷性水肿。
二、遇到下肢水肿如何处理？
第一步：区分凹陷性与非凹陷性水肿
临床上遇到下肢水肿的患者，首先要区分凹陷性水肿与非凹陷性水肿。
引起非凹陷性水肿的疾病较少，主要包括甲减引起的粘液性水肿和局部淋巴管损伤所致的淋巴水肿。
凹陷性水肿是更多见的情况，需要考量一下患者是否存在「堵」或「漏」的因素。
第二步：区分单侧与双侧水肿
需要区分是单侧水肿还是双侧水肿。单侧水肿基本是局部「淤堵」所致，比如下肢深静脉血栓形成、单侧下肢静脉受压等。
双侧下肢水肿需要结合患者有无合并症状进行分析：
• 心病性水肿一般根据右心衰竭的表现不难确定；
• 肾病性水肿可以合并晨起眼睑及颜面浮肿、尿的改变、血压改变等；
• 肝病性水肿往往有慢性肝病史，常常合并腹水；
• 营养缺乏性水肿主要是由于低蛋白血症，不少也合并维生素 B1 缺乏，多出现于恶病质或长期进食较差、肝功能受损的患者；
• 慢性下腔静脉阻塞综合征也可引起下肢水肿，主要原因有血栓形成、恶性肿瘤压迫或肿瘤组织侵入静脉内引起阻塞等，可以表现腹胀、腹壁静脉曲张、肝脾肿大等，有时与肝硬化不易鉴别。
第三步：药物作用不可忽视
最后，需要考虑药物的原因。
细胞毒性药物导致的肝肾损伤，长期使用非甾体类镇痛药引起的肾功能损伤，糖皮质激素导致的水钠代谢紊乱等等，都需要高度重视，以及合并高血压患者应用的钙离子拮抗剂、合并糖尿病患者应用的胰岛素都有可能带来下肢水肿。
Tips
综上所述，患者合并下肢水肿，可以从是否凹陷、单侧双侧、合并症及药物因素等方面逐步鉴别。以下简单做成思维路线图和口诀几句，供同道参考。
图源：作者提供
口诀
下肢水肿，堵漏常见；
压之不陷，淋巴甲减；
压之凹陷，单侧血栓；
心肾肝病，全身病变；
肿瘤压迫，营养亏欠；
药物损伤，谨记心间。
