近期，改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）更新了慢性肾脏病（CKD）患者的糖尿病管理实践指南。2022 年指南的范围于 2020 年版本保持一致。指南的使用人群为 CKD 合并糖尿病患者（表 1），指南对生活方式调整、药物、自我监测和系统干预均做了介绍。
表 1. 指南的适用对象
表 2. 指南建议/实践要点的修订情况
作为基础治疗的一部分，能改善肾脏和心血管结局的药物连同生活方式调整，旨在改善患者的临床结局。无论血糖水平如何，SGLT2i 都是 2 型糖尿病和 CKD 患者的一线治疗方法，但 SGLT2i 也能降低血糖。
因此，SGLT2i 被认为是 2 型糖尿病和 CKD 药物治疗的基础，根据需要在 SGLT2i 和二甲双胍之上添加额外的药物，以实现个体化的血糖目标（图 1）。
图 1. 改善糖尿病合并慢性肾病患者预后的整体疗法
表 3.《KDIGO 2022 慢性肾脏疾病糖尿病管理临床实践指南》中更新的建议和实践要点
表 4. 在 2 型糖尿病和 CKD 患者中启动 SGLT2i 的实践指导
* 暂时停用 SGLT2i，继续进食（若可能），提高血糖和血酮的监测频率，并尽早就医。† 围手术期管理：告知患者糖尿病酮症酸中毒的风险；① 日间手术/检查当日停用 SGLT2i，并尽可能降低禁食限制；② 预计住院时间 ≥ 1 天和/或需要肠道准备的手术/检查应至少提前 2 天停用 SGLT2i（在此期间可能需要改用其他降糖药物），入院时测定血糖和血酮（如果患者临床状况良好且血酮 ≤ 1.0 mmol/L，则可进行手术），并在术后恢复正常饮食时重启 SGLT2i。
表 5. 根据血钾水平确定的非奈利酮给药剂量
参考文献
Rossing P, Caramori ML, Chan JCN, et al. Executive summary of the KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease: an update based on rapidly emerging new evidence. Kidney Int. 2022; 102(5):990-999.
相关阅读：
1、《2022 KDIGO临床实践指南：慢性肾脏病患者的糖尿病管理》
2、糖尿病肾脏病
点评：
>>建议 1.3.1 建议使用 SGLT2i 治疗 T2D、eGFR ≥ 20 mL/min/1.73 m2 的 CKD 患者（1A）。
SGLT2i 有很多种，需要结合不同药物的说明书酌情考虑。
SGLT2i 包括达格列净、恩格列净和卡格列净等。达格列净及相关代谢产物主要经肾脏清除，一般 eGFR < 60 mL/min/1.73 m2 时不推荐使用，但有研究显示在 45 ~ 60 mL/min/1.73 m2 时使用达格列净是安全有效的。
恩格列净经粪便（41.2%）和尿液（54.4%）消除，eGFR < 45 mL/min/1.73 m2 禁用。
卡格列净经粪便（51.7%）和经尿液（33%）排泄，eGFR 在 45 ~ 60 mL/min/1.73 m2 时限制使用剂量为每日 100 mg，eGFR < 45 mL/min/1.73 m2 的患者不建议使用。
SGLT2i 的降糖作用随肾功能减退而下降，直至无明显疗效。应注意的是，SGLT2i 可能增加尿路及生殖道感染风险，患者应适量增加饮水，保持外阴清洁，必要时给予监测和治疗。
此类药物除通过抑制 SGLT2 降糖外，还具有降压、减重、降低尿酸等额外获益，上述作用可能与管球反馈、肾脏局部血流动力学改善以及某些代谢效应有关。
多项随机对照研究观察了 SGLT2i 在心血管高风险 2 型糖尿病患者中的心血管安全性，对肾脏次要终点进行了分析。
在 EMPA-REG 预后试验中，相比安慰剂，恩格列净使肾脏终点（包括进展至大量蛋白尿，血清肌酐翻倍，开始肾脏替代治疗，或因肾脏疾病死亡）的风险下降 39%，其中血清肌酐翻倍的发生风险降低 44%。
CANVAS 研究结果表明，相比安慰剂，卡格列净可使复合终点（持续肌酐翻倍、ESRD、因肾脏疾病死亡）的风险下降 47%，其中白蛋白尿进展风险降低 27%。在 DECLARE 研究中，相比安慰剂，达格列净可使肾脏终点（eGFR 下降 40% 至 60 mL/min/1.73 m2、新发 ESRD、因肾脏疾病死亡）风险下降 47%。
以肾脏结局作为主要终点的 CREDENCE 研究纳入了 2 型糖尿病合并 CKD 患者（eGFR 30 ~ 90 mL/min/1.73 m2），在中期分析时就已提前达到了预设的疗效终点（即 ESRD、血清肌酐翻倍、肾脏或心血管死亡的复合终点），证实卡格列净具有降糖以外的肾脏保护作用。
>>实践要点 1.3.6 一旦启动 SGLT2i，如果 eGFR 降至 20 mL/min/1.73 m2 以下，酌情根据实际情况选择继续使用或者停药。
临床实践中，如果 eGFR 降至 20 mL/min/1.73 m2 以下继续使用 SGLT2i、超药物说明书用药，有可能 eGFR 会继续下降，患者无法理解、产生医患矛盾，权衡后可停药。
>>建议 4.2.1 对于 T2D 和 CKD 患者，在接受二甲双胍和 SGLT2i 治疗后仍未能达到个体化血糖目标或存在使用禁忌症，建议使用 GLP-1 RA（1B）（不见得必须为长效制剂，短效的 GLP-1 RA 一样有效）。
GLP-1 RA 亦有初步证据显示可改善肾脏结局。合并 CKD 的 2 型糖尿病患者，使用二甲双胍后血糖不达标，且 eGFR 在合适水平，可优选 SGLT2i；如 SGLT2i 不耐受或有禁忌，宜选择 GLP-1 RA。
GLP-1 RA 包括利拉鲁肽、艾塞那肽、利司那肽等。利拉鲁肽代谢产物可通过尿液或粪便排泄；艾塞那肽经蛋白水解酶降解后，主要通过肾小球滤过消除；利司那肽通过肾小球滤过清除，然后经过肾小管重吸收及后续的代谢降解，产生更小的肽和氨基酸，再次进入蛋白质代谢过程。这类药物均可应用于 CKD 1 ~ 3 期患者，ESRD 患者不建议使用。
有随机对照研究观察了 GLP-1 RA 在心血管高风险 2 型糖尿病患者中的心血管安全性，其肾脏结局（次级终点）显示 GLP-1 RA 可降低肾病风险，延缓肾脏疾病进展。
LEADER 研究显示，与安慰剂相比，利拉鲁肽使复合肾脏事件（新发持续性大量白蛋白尿、持续性血清肌酐水平加倍、ESRD 或肾脏疾病死亡）的风险降低 22%。
ELIXA 研究也证实利司那肽可降低合并大量白蛋白尿的 2 型糖尿病患者蛋白尿的进展，并使新发蛋白尿的风险降低 19%（P = 0.040）。
策划 | 戴冬君
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题图 | 站酷海洛
