日常值班过程中经常会遇到患者出现离子紊乱，最常需要处理的就是高 / 低钾血症，高 / 低钠血症及高 / 低钙血症，下面我们一起来学习这些最常见离子紊乱的处理方案吧！
一、低钾血症
低钾血症分类
低钾血症病因
低钾血症的症状
出现症状取决于缺钾离子的数量、缺钾离子的速度、是否伴有缺钠、症状的轻重等。
低钾血症的处理流程
1. 治疗原发病，阻止钾进一步丢失。重度患者及时处理严重心律失常、呼吸肌麻痹等并发症。
2. 补钾量：参照血清钾水平，大致估计补钾量（每克氯化钾相当于 13 ～ 14 mmol 钾）。一般每日补钾以不超过 200 mmol/L（相当于 15 g 氯化钾）为宜。
3. 补钾种类：药物补钾常用氯化钾、枸橼酸钾及门冬氨酸钾镁（对既缺钾又缺镁者尤为适用）。
4. 补钾方法
（1）途径：血钾 > 3 mmol/L，可增加食物钾摄入同时去除引起低钾血症的病因，通常口服氯化钾 40 ～ 100 mmol/d。严重病例，如血钾 < 2.5 mmol/L 或症状明显及无法肠道补钾的患者也需静脉补钾。静脉补钾一般以每小时补入 10 ～ 20 mmol 为宜。浓度以钾浓度为 20 ～ 40 mmol/L 或氯化钾 1.5 ～ 3.0 g/L 为宜。
（2）常用剂量：500 NS + 1 g 氯化钾或 100 NS + 0.3 g 氯化钾。当病情严重，又需限制补液时，可在严密监视下，提高钾的浓度达 60 mmol/L，此时需选择大静脉或中心静脉插管，过高浓度可致血管收缩造成进入困难和疼痛。
补钾注意事项：
1. 见尿补钾：每日尿量在 700 mL 以上或每小时 30 mL 以上补钾较为安全。
2. 静脉补钾时应严密观察患者病情变化，心电监护，每 2 ～ 4 小时复查血钾。
3. 对难治性低钾血症，需注意纠正低镁血症。
4. 伴高氯性酸中毒宜用枸橼酸钾。伴代谢性酸中毒时，应先纠正低血钾，再纠正酸中毒。
5. 口服保钾利尿剂如螺内酯等，在肾功能不全时注意严密检测肾功能。
二、高钾血症
高钾血症分类 
高钾血症的病因 
高钾血症临床表现
高钾血症的处理流程
1. 停止所有补钾医嘱。
2. 拮抗高血钾的心脏作用：拮抗高钾造成的膜内外电平衡异常。如果遇到紧急、严重高血钾，首选钙剂。10% 葡萄糖酸钙 10 mL 或 10% 氯化钙 5 ～ 10 mL 静推，一般在 3 min 内即可起效。
常用剂量：葡萄糖酸钙 10 mL，2 ～ 3 min 内静推或氯化钙 5 ～ 10 mL，2 ～ 3 min 内静推。
3. 降钾：促进钾离开体内，使细胞外钾进入细胞内，常用为胰岛素 + 葡萄糖；另外，通过利尿，树脂交换，透析等，增加排泄。
常用剂量：① 胰岛素 10 U + 10% 葡萄糖 500 mL 静点；② 呋塞米 40 mg 静推；③ 5% 碳酸氢钠 100 ～ 200 mL 静点（一般不单独使用）。
4. 治疗原发病：积极治疗肾脏疾病、选取合适的药物、控制好血糖等措施，可以从根本上预防和控制高钾。
降钾注意事项：
1. 必须连续心电监护；
2. 应在开始治疗后 1 ～ 2 小时检测血清钾浓度；
3. 对于接受胰岛素治疗的患者，无论使用或不使用葡萄糖，都应每小时检测 1 次葡萄糖，以监测是否存在低血糖。
三、低钠血症
低钠血症的分类及临床表现
低钠血症的病因
由于体液内水、钠总是同时存在，任何以失水或水过多为主的情况必然伴随钠浓度的改变，表现为血钠过高或过低，即血浆渗透压的改变。血浆渗透压的计算公式：血浆渗透压（mOsm/kg）= 2Na+（mmol/L）+ 血浆尿素（mmol/L）+ 血糖（mmol/L），正常范围为 280 ～ 310 mOsm/kg。
因此低钠血症根据渗透压的高低分为高渗、等渗及低渗性低钠，临床上以低渗性低钠血症最为常见。低渗性低钠血症根据机体容量状态分为高容量、低容量及等容量。
低钠血症的处理流程（低渗性低钠血症）
1. 处理原则
低容量性：补充等渗盐水，保证循环血量，并允许经肾排出适量自由水。
等容量性：限制自由水，治疗原发病，严重时输注高渗盐水，必要时使用袢利尿剂。
高容量性：限制水的摄入，通过负平衡使血钠上升。可用作用于近段肾小管和髓袢的利尿剂或透析治疗。
2. 补钠公式及补液速度
需补钠量（mmol）= 0.6（女性 0.5）× 体重（kg）×【血清钠正常值（mmol/L）－ 测量值（mmol/L）】，注意：1 g 钠盐相等于 17 mmol/L Na+。
重症者 4 ～ 8 小时内补 1/3 ～ 1/2，其余在 24 ～ 28 h 补完，注意心肺肾功能。
四、高钠血症
高钠血症的病因
高钠血症的临床表现
高钠血症主要引起神经系统的症状。急性高钠血症起病急骤，主要表现为淡漠、嗜睡、进行性肌肉张力增加、颤抖、运动失调、惊厥、癫痫发作，甚至昏迷而死亡。慢性高钠血症症状较轻，初期可不明显，严重时主要表现为烦躁或淡漠、肌张力增高、深腱反射亢进、抽搐或惊厥等。
高钠血症的处理方案
高钠血症的治疗原则是积极治疗原发病，控制钠摄入和纠正不适当的钠输入，纠正细胞外液容量异常，补充水缺乏。水的缺失量可以根据以下公式计算：缺水量（L）= 0.4 × 病前体重（kg）x [（血钠测量值 / 140）– 1] 。
举例：一个 70 公斤女性，血钠是 160 mmol/L，我们准备在 24 小时降低血钠 10 mmol/L，那么补充的自由水应该是 0.4 × 70 x [（160/140）– 1] = 4（L）。
补充这 4 L 液体需遵循以下原则：
1. 输注速度应与症状的严重程度相一致，然后根据患者的状况再决定后续补水速度；
2. 当患者的血流动力学状态不稳定，在血管内容量得到校正之前应输入生理盐水，在患者的血流动力学状态稳定之后，可输注 5% 葡萄糖溶液；
3. 病情稳定的患者可经肠内途径补充水份（即经鼻胃管补水）；
4. 如果高钠血症持续超过数小时，则血钠降低速度以 1 mmol/L/h 为宜。
五、低钙血症
低钙血症的病因
常见于慢性肾功能衰竭、肾小管性酸中毒、甲减、甲状腺部分切除术后、急性胰腺炎、骨质疏松症、肝性昏迷、严重呕吐、长期腹泻或钙盐摄入过少等。
低钙血症的临床表现 
低钙血症的处理流程
原则：治疗引起低钙血症的原发病，如纠正维生素 D 缺乏、低镁血症、碱中毒和高磷血症等。
1. 急性低钙血症：对于有手足搐搦、癫痫发作、喉痉挛等急性低血钙情况，均需积极静脉补钙治疗。用 10% 葡萄糖酸钙 10 ～ 20 mL 缓慢静脉推注 (注射时间为 10 min 左右)，通常能使症状立即消失；如果症状复发，可于数小时后重复给药。搐搦严重难以缓解者，可采用持续静脉滴注钙剂，10% 葡萄糖酸钙 100 mL 稀释于生理盐水或葡萄糖液 500 ～ 1000 mL 内，定期监测血清钙水平，使之维持在 2.0 ～ 2.2 mmo1/L 即可，避免发生高钙血症，以免出现致死性心律失常。
2. 低血钙危象：立即注射钙剂和维生素 D；若抽搐不止，加用镇静止痉剂，如苯妥英钠、苯巴比妥、安定，并测血镁、血磷，低则补给。
3. 慢性低钙血症的处理：应长期口服钙剂及维生素 D 制剂。口服钙剂每日补充元素钙 1 ～ 1.5 g，如葡萄糖酸钙、乳酸钙、氯化钙和碳酸钙。钙剂在小剂量和酸性环境中吸收较好，宜小量多次，胃酸缺乏者，建议在进食后立即服用。轻度无症状的慢性低钙血症患者，单纯口服钙剂就能恢复正常，调整药量，不使 24 h 尿钙超过 350 mg，以免发生尿路结石。1，25（OH）2D3 起效较快，作用维持时间短，停药后作用迅速减弱，无长期蓄积作用。肝肾功能不全者最好选用 1，25（OH）2D3。
注意事项：于 2 周内曾应用洋地黄类药物者需慎用钙剂，如临床必须应用钙剂，一股不用静脉推注而采用滴注，且应进行心脏监护。 
六、高钙血症
高钙血症的病因
常见于原发性或继发性甲状旁腺功能亢进、多发性骨髓瘤、静脉补钙过多或过快、甲状腺功能亢进、急性肾功能衰竭多尿期。
高钙血症的临床症状 
高钙血症的处理流程
高钙血症的治疗方法取决于血清钙的水平和是否有临床表现。
1. 轻度（血钙 2.75 ～ 3.0 mmol/L）：对无威胁生命的高钙血症、骨密度正常者可进行观察，监测血清钙、肾功能、骨密度和尿钙排泄。
2. 中度（血钙 3.0 ～ 3.4 mmol/L）：① 静滴生理盐水扩容，使患者轻度「水化」；② 可使用袢利尿剂（禁用噻嗪类利尿剂）；③若血钙下降不理想，可加双磷酸盐口服。
3. 重度（血钙＞3.5 mmol/L，高钙危象）的处理方法：
扩容、促进尿钙排泄
a. 补液：高钙危象患者因严重的消化道症状常伴血容量不足，加重高钙血症和肾功能不全。具体方法为根据脱水方法每天给予 4 ～ 6 L 生理盐水，最初 6 小时输入总量的 1/3 ～ 1/2。输液同时密切观察心、肾功能。
b. 利尿：大量补液治疗时，适时利尿既可以增加补液治疗的安全性，防治肺水肿、心衰，也可以抑制肾小管重吸收钙，促进尿钙排泄，降低血钙。呋塞米在临床上最常用，具体方法为 40 ～ 60 mg 每 4 ～ 6 小时静脉注射 1 次，维持尿量在 100 mL/h 以上，但须注意镁、钾离子的过度丢失。噻嗪类利尿剂有升血钙作用，应避免使用。
应用抑制骨吸收药物
a. 二磷酸盐类：静脉使用二磷酸盐是迄今为止最有效的治疗方法。高钙血症已经明确诊断，必须尽早开始使用，因为二磷酸盐起效需 2 ～ 4 d，达到最大效果需 4 ～ 7d，60% ～ 70% 患者血钙能降至正常水平，效果可持续 1 ～ 3 周。二磷酸盐胃肠道吸收率很低，因此治疗高钙血症时常采用静脉滴注给药。常用药物及用药方法如下：
b. 降钙素：降钙素可有效减轻骨痛症状，抑制破骨细胞活性，减少骨钙的释放，降低血钙。降钙素药物用量 2 ～ 8 U/（kg·d）皮下或肌内注射，每天 3 ～ 6 次。
糖皮质激素
糖皮质激素的降钙作用机制尚不明确，短期内可降低血钙，但长期应用反而引起血钙继发性升高。病情允许时可口服，泼尼松，40 ～ 60 mg/d，7 ～ 10 天。病情紧急可静滴或静脉注射。
其他
a. 透析：首选血液透析，无条件时也可采用腹膜透析，透析时必须采用无钙透析液。当血钙降至 3.25 mmol/L 以下时相对安全。
b. 活动：卧床的患者应尽早活动，以避免和缓解长期卧床造成的高钙血症。
致谢：本文由 湖北武汉市中医医院 内分泌科 主治医师 徐乃佳 专业审核
首发：丁香园呼吸时间
排版：美超
题图：站酷海洛
参考文献：
1. 万学红，卢雪峰. 人卫版诊断学 (第 9 版). 2018
2. 葛均波，钟南山. 人卫版内科学 (第 9 版). 2018
3. 卢喜烈编著，301 临床心电图学. 北京：科学技术文献出版社，2010，391-400.
4. 卢喜烈，丁芳. 电解质紊乱的常见心电图表现及处理 [J]. 中国循环杂志，2014,29（9）：664-666.
5. 孙晓利, 孙良阁, 任丽君, 等. 低钾血症的病因诊断及治疗转归 (附 117 例报告)[J]. 中国实用医刊,2010,37(7):36-38. DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-4756.2010.07.017.
6. 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会. 低钙血症诊治指南 (讨论稿)[C]. //中华医学会第四次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议论文汇编. 2006:22-25.
7. 邢小平, 孔晶, 王鸥. 高钙危象的诊治 [J]. 临床内科杂志,2012,29(9):590-592. DOI:10.3969/j.issn.1001-9057.2012.09.004.
8. 谷伟军. 内分泌相关高钙血症的临床对策 [J]. 药品评价,2014(1):12-16.
9. 何玉玲, 梁瑜祯. 内分泌疾病与钙代谢异常 [J]. 临床内科杂志,2013,30(3):152-153. DOI:10.3969/j.issn.1001-9057.2013.03.002.
10. 林果为. 实用内科学（第 15 版）.2017
