病例资料
女性，60 岁，诊断 2 型糖尿病 20 年。既往口服降糖药，血糖控制不佳（空腹血糖 12 ～ 15 mmol/L）。
近 1 周以来因为呼吸急促、胸闷、疲劳、夜间睡眠无法平躺、嘴唇发紫和水肿遂来我院。空腹血糖示 15.8 mmol/L，尿糖（++++），尿蛋白（+）。
体格检查：血压 150/90 mmHg，颈静脉充盈，心尖搏动弥散，心音低沉，心率 92 次/min，节律整齐，心尖区有吹袭样收缩期杂音，双肺底部有少量湿罗音，肝肋下 1 cm，下肢水肿。
心电图提示：「心房颤动，S-T 段 v5-6 下移 0.2 mv」，心脏彩色多普勒超声「左心室增大，左心室舒张功能差」。
X 线检查：心脏普遍增大，主要位于左心室，伴有肺瘀血。
心功能检查：收缩前期（PEP）、左室射血时间（LVET）延长，PEP/LVET 比值增加。
诊断：2 型糖尿病、糖尿病心肌病、心力衰竭。
那么什么是糖尿病心肌病？这种疾病要如何诊治及预防呢？
1、何为糖尿病心肌病呢？
糖尿病性心肌病（diabetic cardiomyopathy）是指糖尿病所致的心肌疾病。在糖尿病状态下，其不依赖于原发病如高血压、冠心病及其他已知心脏疾病，是一种独立的、特异性糖尿病并发症。
本病可导致左心室肥大、收缩和舒张功能不全、心力衰竭。
治疗主要包括心力衰竭治疗、原发病治疗及高危因素控制。
本病预后与患者糖尿病患病时间、患者心力衰竭的程度、治疗干预是否及时等多种因素有关，可存在个体差异。经积极治疗，一般可缓解症状。
2、糖尿病心肌病与糖尿病引起的冠心病有何不同？
糖尿病引起的心脏病，最多见的是冠心病。糖尿病引起冠心病，主要是由于两个原因：
一个是大血管并发症，即血管造影可以看到的病变，冠状动脉的硬化、狭窄。还有一种是冠脉造影看不到的微血管病变，其表现也为劳力性心绞痛；采用心肌灌注扫描，可以诊断微血管病变。
冠脉造影和心肌灌注扫描这两种方法，可以用于诊断糖尿病引起的冠心病。
糖尿病心肌病则有所不同，在冠脉造影中大血管未见异常，心肌灌注扫描也没有问题，但患者确实会出现心脏增大、舒张期心衰或收缩期心衰的表现。
不是大血管的问题，不是微血管的问题，也不是高血压的问题，在排除其他原因后，心肌仍然有问题，可以考虑糖尿病性心肌病。
事实上，糖尿病心肌病目前没有特异性的诊断方法，一般采用排除诊断，排除大血管病变、微血管病变、高血压导致的病变，也没有其他原因，可以考虑诊断糖尿病性心肌病。
3、糖尿病心肌病的发病机制有哪些？
现在对糖尿病心肌病的发病机制有一定的认识。
一种机制是血管内皮功能失常。血管内皮细胞与心肌细胞不同，心肌细胞能够表达葡萄糖转运受体，内皮细胞则不能表达这种受体。所以，外周血糖水平高时，内皮细胞内的葡萄糖水平也高，对细胞有害。
第二种机制是，糖尿病时患者的血糖水平较高，可以形成高级糖化终产物（AGE）。它可以与蛋白质结合，交错分布在细胞间质，使得细胞的活动变差，心肌变得僵硬、纤维化，功能随之发生改变。
糖尿病时的心肌纤维化，主要是 AGE 引起。这是糖尿病性心肌病发病的主要原因。当然，还有其他原因，糖尿病性心肌病大概与 7 条信号通路有关，其他的不是很特异。
4、预防糖尿病心肌病，有什么措施？
对于糖尿病心肌病的防治，目前没有这方面的临床试验，也没有相关指南或专家共识。
笔者建议，应该要重视以下几个问题：
① 要积极控制血糖。因为高血糖是引起心肌纤维化、心肌病的最重要原因。
② 要控制糖化终产物（AGEs）形成。
目前没有多少药物可用，处于研究试验中的药物有十余种，包括原花青素和姜黄素等。已有动物实验和部分人群的试验证实，它们可以抑制 AGE 的一些反应。
另外，AGE 不仅体内可以产生，也可以通过食物摄入而增加，例如烧烤类食物。烧烤类食物不仅可能致癌，而且含有 AGE，可以加重血管和心肌的损害。所以，糖尿病患者应尽量少吃烧烤类食物，杜绝外源性 AGE 的来源。
5、哪些药物可以治疗糖尿病心肌病？
如果患者发生糖尿病心肌病，出现心肌肥厚、心力衰竭，一些经典药物仍然有效，如血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、β 受体阻滞剂。
其中有三种 β 受体阻滞剂有效，即比索洛尔、琥珀酸美托洛尔缓释片和卡维地洛，它们对糖尿病引起的心肌病、心力衰竭有效。
内分泌医生需要认识这种疾病，提高警惕，在临床中发现糖尿病患者无故出现心脏增大，就需要采取措施，不能听之任之。如果不及时处理，就有可能发生心力衰竭等严重后果。
✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考
策划 | 戴冬君
投稿 | daidongjun@dxy.cn
题图 | 站酷海洛
