桥本氏甲状腺炎:每个医生都要知道的 8 个问题

2022-02-17 10:27 来源:丁香园 作者:王建华
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桥本氏甲状腺炎是临床最常见的甲状腺疾病,也是导致甲减最常见的病因。近年来,本病发病率增长很快,人群患病率高达  1 ~ 2%,多见于  30 ~ 50  岁的中青年女性。
桥本氏甲状腺炎可导致甲状腺肿大及功能异常,尤其对妊娠期母婴健康影响颇大。下面,笔者就桥本氏甲状腺炎的有关热点问题予以解答,希望对大家认识本病有所帮助。


一.  桥本氏甲状腺炎的「身世」


「桥本氏甲状腺炎」是甲状腺的一种慢性炎症性疾病,但此「炎」非彼「炎」,这儿所说的炎症,并非病菌感染所致,而是一种自身免疫性炎症。
病理活检可以看到患者甲状腺组织中有大量的淋巴细胞浸润,故学名叫「慢性淋巴细胞性甲状腺炎」。它有一个名字叫「桥本氏甲状腺炎」,这是因为一位叫桥本(Hashimoto)的日本医生在 1912 年首次发现并报道了该病,后人为了纪念他,以他的名字命名本病。


二. 桥本氏甲状腺炎是如何发生的?


本病的病因尚不十分清楚,一般认为是「遗传因素」和「环境因素」共同作用的结果,「遗传因素」无需赘言,「环境因素」主要是指精神压力、碘摄入过量、病毒感染、妊娠、某些药物等等。

由于自身免疫功能紊乱导致敌我不分,血液中产生了针对自身甲状腺组织的特异性抗体(如甲状腺过氧化物酶抗体  TPOAb、甲状腺球蛋白抗体  TGAb  等),引起甲状腺组织中大量免疫细胞(如淋巴细胞、浆细胞等)浸润,对自身甲状腺组织造成损伤及破坏,从而导致本病的发生。

三. 桥本氏甲状腺炎有哪些临床表现?


本病起病缓慢而隐匿,早期仅仅表现为甲状腺肿大,患者往往没有明显自觉症状,晚期甲状腺肿大明显,可对气管、食管造成压迫,导致呼吸不畅及吞咽困难等。

典型桥本氏甲状腺炎的病程可分为三期:即甲亢期、稳定期和甲减期。
1. 甲亢期
此处「甲亢」准确地讲应该是「破坏性甲状腺毒症」,是由于自身免疫反应造成甲状腺滤泡结构破坏,使得储存在滤泡内的甲状腺素外溢所致。
甲亢症状通常较轻,持续时间短暂,为一过性,多数患者这个阶段往往没什么感觉;只有少数患者会出现轻微的甲亢症状,如怕热、多汗、心慌、手颤、食欲亢进、容易急躁、体重下降等等。
2. 稳定期
又称「甲功正常期」,这个阶段尽管患者甲状腺组织遭到炎症破坏,但其分泌的甲状腺激素尚能满足机体代谢所需,所以此期患者甲功可以是正常的,患者往往没有什么症状,而仅仅表现为甲状腺自身抗体升高。
部分患者可以终身停留在这个阶段,另有部分患者会继续进展到下一期。
3. 甲减期
通常出现在病程的最后阶段,与甲状腺滤泡破坏过多,甲状腺激素分泌严重不足有关。此期患者会表现出一系列甲减症状,如怕冷、汗少、心跳过缓、纳差、腹胀、便秘、容易疲劳、反应迟钝、情绪低落、抑郁、体重增加、颜面部浮肿等。
需要说明的是,上述 3 个阶段并不是每个患者都会经历的,具体还得看各人的病情,有的患者可能一直都是甲状腺功能正常期。

四. 确诊桥甲炎需要做哪些检查?


1. 甲状腺自身抗体检查
甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)及甲状腺球蛋白抗体(TGAb)强阳性是本病的主要特征之一,是本病最重要的诊断依据,TPOAb 的滴度与甲状腺组织的炎性破坏程度以及疾病的活动状态密切相关。

2. 甲状腺超声
甲状腺 B 超对诊断桥本氏甲状腺炎也有一定的帮助。本病典型的 B 超改变为:甲状腺呈对称性弥漫性肿大,峡部明显增厚,回声弥漫减低,分布不均,呈网格状改变,或伴结节。
3. 甲状腺细针穿刺细胞学检查(FNAC)
对本病有确诊价值,但不做为常规检查。如果根据甲状腺病史、体征、B 超及 TPOAb、TgAb 滴度不足以诊断本病,也可考虑行 FNAC。
镜下检查可见病变甲状腺组织中淋巴细胞和浆细胞呈弥散性浸润,在甲状腺内形成具有生发中心的淋巴滤泡,即可确诊本病,也是与其他甲状腺疾病相鉴别的重要手段。
4. 甲状腺功能测定
对本病诊断价值不是太大。根据病程阶段不同,本病患者的甲功可以是「亚临床甲亢」或「临床甲亢」,也可以正常,还可以「亚临床甲减」或「临床甲减」。
如病程处于甲亢阶段,则需要与其他可能引起甲亢的疾病(如 Graves 病)进行鉴别。

五.  单纯 B 超检查能确诊桥甲炎吗?


B 超对诊断桥本氏甲状腺炎有一定帮助,但是,单纯依靠甲状腺 B 超还不足以诊断桥本甲状腺炎,必需要结合甲状腺自身抗体检查,包括甲状腺过氧化物酶抗体 TPOAb 和甲状腺球蛋白抗体 TGAb。
如果 TPOAb 和(或)TGAb 显著升高,结合 B 超的特征性表现,方可诊断桥本甲状腺炎。


六. 如何区分早期桥甲炎与 Graves 甲亢  ?


早期桥本甲状腺炎也可有甲状腺激素升高以及甲亢的症状表现,很容易被误诊为 Graves 甲亢。
不同的是,前者 TPOAb、TGAb 显著升高,而促甲状腺激素受体抗体(TRAb)呈阴性,后者 TPOAb、TGAb 轻度升高,而促甲状腺激素受体抗体(TRAb)呈阳性。
此外,还可做甲状腺摄碘率检查,桥本甲状腺炎患者甲状腺摄碘率降低,而 Graves 甲亢患者甲状腺摄碘率明显升高,可资鉴别。


七.  桥甲炎的治疗目标是什么?


桥本氏甲状腺炎的病因是自身免疫紊乱,具体表现为 TPOAb、TGAb 等甲状腺自身抗体升高。目前对于桥本氏甲状腺炎尚缺乏病因治疗,没有哪种药物能安全、有效地使抗体滴度显著下降甚至转阴。
因此,桥本氏甲状腺炎的现实治疗目标并不是让抗体(TPOAb、TGAb)转阴,而是纠正甲功异常。


八.  桥甲炎如何治疗?


目前,桥本氏甲状腺炎缺乏病因治疗,临床主要采取对症治疗和随访观察。

「甲亢期」患者症状通常较轻,一般不需要抗甲状腺药物(ATD)治疗,只需口服 β-受体阻滞剂(如普萘洛尔、美托洛尔等)控制症状即可。
对于个别甲亢症状比较明显的患者,可以小剂量、短期口服抗甲状腺药物,2 ~ 4 周后复查,根据甲状腺功能情况及时减量直至停药,以免导致严重甲减。
「甲功正常期」患者一般没有症状,无需用药,定期随诊即可。一般每半年到 1 年检查甲状腺功能,必要时可行甲状腺抗体和超声检查。
「甲减」患者可用甲状腺素替代治疗。药物首选优甲乐,从小剂量开始,这点对于老年人,尤其是伴有心血管疾病的患者尤为重要,每 4 ~ 6 周监测 1 次 TSH 水平,根据检查结果逐渐增加剂量。
治疗目标以临床症状基本缓解,T3、T4 在正常范围,TSH 降至接近正常值低限(0.2 ~ 2.0 mIU/L)为宜,达到目标剂量后长期维持,维持期应 6 ~ 12 个月复查 1 次甲状腺功能。
「亚临床甲减」的治疗与甲减的治疗相同,只是用药剂量更小。妊娠期患者 L-T4 剂量应增加 25 ~ 30%。需要强调的是,甲状腺素的替代治疗对于胎儿是比较安全的,不会有致畸、流产等风险,切勿擅自停药。
另外,如果患者甲状腺肿大明显,对气管、食道有压迫,经内科治疗(如 1 ~ 2 个月的短期糖皮质激素治疗)无效者,可以考虑手术切除。术后往往发生甲减,需要甲状腺激素长期替代治疗。
✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

策划 | 戴冬君

投稿 | daidongjun@dxy.cn 

题图 | 站酷海洛


编辑: 王锦玥

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