前段时间，科室收了一个低血钾的患者。
患者，男性，65 岁。因「四肢无力半月余」入院，既往没有糖尿病、冠心病等疾病，但是有高血压病史 6 年，间断服用替米沙坦，还有肝血管瘤病史。
入院查了下血，提示钾离子 2.1 mmol/L（正常值 3.5～5.5 mmol/L），钠离子 147 mmol/L（正常值 135～145 mmol/L），余大致正常。
一看这个结果，这是严重的低钾血症了！
然而，检查结果不仅仅是血钾低这么一项，还有肌酸激酶高达 11,237 U/L，另外两个同工酶也比正常高出 5 倍左右。
这就奇怪了，患者血钾低，但是肌酸激酶高，这是怎么回事？
我们给予患者静脉补充钾离子 1.5 g bid，同时口服氯化钾缓释片 1 g tid （也就是一日补钾 6 g）后，复查钾离子也只升到了 2.53 mmol/L，上升的幅度较小，肌酸激酶降到了 5,000 U/L 左右。
后面又复查了几次血钾，分别为 2.53、2.75、3.03 mmol/L，查随机尿钾为 12.16 mmol/L，激酶也在缓慢恢复到了 2,000 U/L 左右。
总的来说，治疗算是有些效果。但是一味补钾也不是长久之计，我们必须得尽快搞清楚，到底是什么原因引起了低血钾。
1、蹊跷的低血钾
我们知道，一般血钾低只有四个原因：分布异常、丢失过多、摄入不足、假性低钾。
假性低钾
我们在采血过程中，血标本送的很及时，假性低钾基本可以排除。
摄入不足
患者没有长期禁食厌食，饮食也比较均衡，摄入不足也不用考虑。
分布异常
1. 细胞外液稀释。一般是在心功能不全或肾性水肿或大量输入无钾盐液体时，导致血钾降低。这点根据病史和查体就基本能排除。
2. 细胞外钾內移。一般常见的是低钾性周期性麻痹、碱中毒、应用大量胰岛素等。
但是，查了血气，发现患者并没有碱中毒，也从来没有用过胰岛素，这两条基本排除。
低钾性周期性麻痹（HOPP）有些可能，而且也能解释患者肌酸激酶增高。
但是患者主诉四肢无力半月余，并没有反复周期发作史，而且患者低钾症状也不明显，HOPP 发作时一般会有明显软瘫等症状的。
再说，血钾分布异常，说明机体本身不缺钾，补钾相对容易，甚至部分能自发缓解，但是该例患者入院后持续补钾很多天才慢慢恢复，不是很符合这种情况。
丢失过多
大部分情况是频繁呕吐、长期腹泻等引起的，这个根据病史，患者没有出现这种情况。
还有一些可能，是患者有例如肾上腺皮质功能亢进症、醛固酮增多症、或者长期服用排钾利尿类药物导致钾丢失过多。
于是我们又完善了其他检查，甲状腺功能无异常，补体、免疫、抗核抗体等等等，能想到的都查了，均无异常或大致正常。我们甚至查了皮质醇节律，也是正常的。
辅助检查：心电图正常，颅脑 DWI + MRA + CT 也就显示腔隙性脑梗死，血管未见异常；肺 CT 提示肺间质性改变、肺大泡；全腹 CT 提示肝脏多发性占位，占位都是类圆形的，边界清晰，暂不考虑恶性占位或者癌转移；肾上腺 CT 未见异常。
这些结果让我们有些沮丧，实在不知道到底是什么原因造成的低血钾。
2、激烈讨论、看法不一
为了找寻病因，我们把科室的医生们都叫到一起讨论了一下。
低钾性周期性麻痹？
部分医生认为就是低钾性周期性麻痹，否则无法解释肌酸激酶的增高。而且，伴有明显肌酸激酶升高的低钾血症，提示患者低钾血症病程并不长，而能够在短时间导致持续快速血钾降低的最常见的是低钾周瘫。
原发性醛固酮增多症？
但很快有医生反驳了这个观点，低钾周瘫男性比较常见的原因是甲亢低钾周瘫，但患者甲状腺功能是正常的，基本可排除这个可能。
他们认为更应该考虑是原发性醛固酮增多症导致的低钾。而且，原发性醛固酮增多症导致的低钾也可能引起肌酸激酶增高。
但是，原醛患者的高血压通常不好控制。另外，原醛是肾脏失钾，血尿电解质却没有什么异常。这样一来，可能性又小了。
其他内分泌疾病？
还有医生提到，库欣综合征、胰岛素抵抗相关低钾周瘫、胰岛细胞瘤甚至巴特综合征等等都应该考虑。而且根据文献报道，约有 1/3 的低钾血症患者一辈子也找不到病因，再查不出来，可能就得做基因筛查了。
吃错药了？
就在大家激烈讨论的时候，有个老教授提到说，要不再追问一下用药史？
他之前遇到过一些女孩儿，吃的减肥药里有排钾利尿剂，减肥心切吃太多就低钾了。他说，还又一次，接诊一个小女孩有抑郁症，还赶上失恋，一天吃三瓶甘草片（100 粒 / 瓶），来的时候血钾只有 1.0 mmol/L，完全不能动，后来补钾补起来去精神科戒毒了……
3、水落石出
最后老教授的那个案例一下子点醒了我，我忽然想到，好像确实有看到患者有个甘草片的瓶子。
赶忙到患者床前追问病史，一问，果然，患者因为经常咳嗽，长期服用甘草片，家属和患者都没把这当回事儿，也没有在问病史时提到过。
谁也没有想到，生活中如此寻常的甘草片，却会引起低钾血症。
其实，甘草引起低钾血症的案例早有报道，大部分报道认为，是甘草中的甘草酸（或称甘草甜素）和甘草次酸导致了假性醛固酮增多，从而导致低钾血症：
甘草次酸的分子结构和醛固酮类似，可以模拟醛固酮发挥保钠排钾作用，导致血钾丢失过多；
甘草次酸也能抑制一种叫「11β-氢化类固醇脱氢酶」的酶活性，从而导致其他类似醛固酮的成分释放增多，影响血钾代谢；
甘草酸可以通过竞争性抑制肝脏内的代谢和代谢过程中的酶，从而延长醛固酮的作用时间，增强它的保钠排钾作用。
不过，这些病例报道中都提到，甘草对于血钾的影响是可逆的，在停用甘草片后，患者的血钾水平基本都能回复正常。
而本例患者也一样，我们嘱咐他停用药物后，没有再做额外的补钾治疗，他的血钾也一直保持了正常。
4、用多少甘草会低钾？
看到这里，很多医生一定想问，甘草片在我国使用如此广泛，这种药也十分容易得到，那么，如何判断患者有没有过量服用呢？
根据现有的说明书，复方甘草片（每片含甘草浸膏粉 112.5 mg，但甘草酸的具体含量未知）的推荐用量是每次 3～4 片，每日 3 次。且不建议长期服用，如果服用超过 3～7 天，则应该咨询医师意见。
而根据既往的病例报道，有报道每天服用甘草酸 280 mg/ 天，连服 7 天后就出现了低钾症状，也有报道每天服用 7 片复方甘草片，长达 30 年才出现低钾症状。
可见除了制剂的含量不同外，每个人对甘草的敏感性不同，导致的结果也不同。
一项对含甘草糖的安全性评估研究表明：
对最敏感的个体来说，每天定期摄入不超过 100 mg 的甘草酸（假定每颗甘草糖的甘草酸含量为 0.2%，则相当于 50 g 甘草糖），就足以产生不利影响；
对大部分人来说，每天摄入 400 mg 甘草酸，就会出现不良影响；
对于医学来讲，细节真的十分重要。详细的病史收集对于疾病的诊断至关重要，对于不明原因的低钾患者，我们要考虑到药物的影响，多追问用药史，才能更好的帮助患者恢复健康。
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