预防应激性溃疡,如何选择药物?

2021-10-18 10:07 来源:微信公众号 - dxygitoday 作者:奇墨
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应激性溃疡(SU)是指在大面积烧伤、严重创伤、休克、败血症、脑血管意外等情况下出现的胃、十二指肠黏膜的急性损伤,其主要表现为胃及十二指肠黏膜的糜烂、溃疡、出血。
严重者可并发消化道出血,甚至穿孔,使原有疾病的程度加重及恶化,增加病死率,因而预防应激性溃疡是救治危重病人不可忽视的环节。


什么时候需要预防性用药?
应激性溃疡的诊断:有应激源相关病史及相关危险因素在原发病后 2 周内出现上消化道出血症状、体征及室验室检查异常可拟诊,如果内镜检查发现糜烂、溃疡等病变存在,却可确诊应激性溃疡。
具有下列高危因素应预防性使用药物:
机械通气超过 48 小时;凝血机制障碍;严重创伤多发病;原有消化道溃疡或出血病史;各种困难复杂的手术;急性肝肾功能不全;心血管意外;休克或持续性低血压;严重心理应激。
若同时具有以下两项因素也应考虑使用预防药物:
CU 住院超过 1 周;粪便隐血持续时间大于 3 天;大剂量使用糖皮质激素;合并使用非甾体类抗炎药。
预防应激性溃疡如何选择药物?
预防应激性溃疡的药物选择:临床上常用的预防应激性溃疡的药物有 PPI、H2-受体拮抗剂、抗酸药和胃粘膜保护剂。 

01. H2 受体拮抗剂

西咪替丁

与其它 H2 受体拮抗剂相比较,西咪替丁更容易产生药物间的相互作用,这也是对其应用的最大影响,血小板减少症的发生也同西咪替丁的应用有关。
雷尼替丁
雷尼替丁的药效比西咪替丁强 5-12 倍,在 ICU 应用常规剂量雷尼替丁后,它能产生中枢神经系统副作用,如亢奋和失眠。
雷尼替丁可以和华法令相互作用,肾功能不全的患者应用雷尼替丁后可产生昏睡、精神错乱和定向障碍。
法莫替丁  
法莫替丁是最有效的 H2 受体拮抗剂,它的药效比雷尼替丁强 8-10 倍。法莫替丁的用药量(10 ml/d)比雷尼替丁和西咪替丁的用药量(60-8-ml/d)要小,因此可用来治疗心衰患者和需要限制液体入量的患者。
法莫替丁的药物相互作用是最小的,很少发生血小板减少症,但是也可发生神经系统反应。 

02. 质子泵抑制剂

奥美拉唑
40 mg/d 奥美拉唑可在治疗 5d 内显著提高患者胃内 pH 值,使患者胃内 pH 值保持在比较理想的水平,但奥美拉唑与华法令和苯妥英钠存在相互作用,需要调整药物剂量。
兰索拉唑
兰索拉唑由血液进入胃壁细胞后,在酸性条件下被活化并与质子泵 H+-K+-三磷酸腺苷酶的巯基结合,它的副作用同其它的 PPI 药物类似,主要是头痛和腹泻。  

雷贝拉唑
雷贝拉唑可迅速发挥抑制 ATP 酶活性的作用,同泮托拉唑一样,对 CYP 酶系统作用最小,并很少有药物间相互作用。  

泮托拉唑
泮托拉唑可在胃壁细胞内被活化,通过与质子泵的键合抑制胃酸分泌,是最少发生药物间的相互作用质子泵抑制剂,再加上它高药效的特征,使其成为 ICU 中预防 SU 最合适的药物。

03. 硫糖铝

硫糖铝是由氢氧化铝硫酸盐包绕蔗糖分子形成的,它并不抑制胃酸的分泌,而是在粘膜和胃酸间形成一层很薄的保护膜。
硫糖铝不作用于全身,因此它的优越性在于不与其它药物发生相互作用。它的主要缺点在于影响其他口服药物 (如西咪替丁和雷尼替丁) 的吸收,因此应在服用硫糖铝之前 2 h 服用其它药物。
另外硫糖铝可在胃内形成不吸收的磷酸铝盐,使血清内磷酸水平明显下降,而钙的含量上升,长期大量服用该药可能造成钙过多丢失,磷缺乏综合征,并可能引起铝性脑病。 

04. 前列腺素

可用来预防上消化道溃疡的前列腺素是米索前列醇, 一种前列腺素 E1 同类物,它可保护胃粘膜并减少胃酸的分泌。
目前,对 ICU 患者应用米索前列醇进行预防应激性溃疡的研究还很少。另外,米索前列醇腹泻的发生率明显高于其它预防应激性溃疡的药物。 

05. 生长抑素

生长抑素有很强的抑酸作用,局部的反馈机制使血管内的酸性物质刺激生长抑素的产生,反过来又抑制胃酸的生成。
目前还没有试验来评估生长抑素对 SU 的预防作用。因此,其还不能被推荐作为预防应激性溃疡的药物。 

06. AT1 受体拮抗剂

坎地沙坦
阻断大脑内血管紧张素  Ⅱ AT2 受体不仅可造成血压下降,还可对大脑内 AT1 受体产生拮抗作用,减少交感神经-肾上腺髓质系统和激素对应激的反应,并阻止应激诱导的胃黏膜损伤。 
小结  

PPIs 是预防 SU 最理想的药物,因为它们的良好药效和较少的副作用及药物间相互作用。
抗酸剂和 H2 受体拮抗剂不是预防应激性溃疡的理想药物,因为应用大量抗酸剂可能造成电解质紊乱、腹泻和便秘,长时间应用,还可造成碱毒症。H2 受体拮抗剂不完全抑制胃酸,也有耐药性,还有一定的副作用。
APC 和坎地沙坦的应用有待临床试验,同时,不推荐应用前列腺素和生长抑素。    

排版:heer 

投稿:heer897@163.com 

题图来源:站酷海洛


编辑: 王锦玥

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