又被误诊为 2 型糖尿病!患者血糖失控的原因竟然是......

2021-09-18 10:23 来源:微信公众号 - dxy_endo_today 作者:王建华
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临床案例


而立之年的张先生在去年单位组织的一次体检中,发现血糖高(空腹血糖:8.6 mmol/L), 无任何自觉症状。一周后去医院做「糖耐量试验」,检查结果:空腹血糖 8.2 mmol/L,服糖后 2 小时血糖 13.2 mmol/L,被诊断为「2 型糖尿病」。


当时他还有些纳闷,父母都没有糖尿病,自己年纪轻轻,又不胖,咋就患上糖尿病了呢?


在之后这段时间里,通过饮食控制及口服降糖药,张先生的血糖控制得一直不错。然而好景不长,从今年下半年开始,在无明显诱因的情况下,张先生的血糖逐渐失控,加大口服药量后效果仍不明显,「三多一少」症状越来越明显,半月前因「酮症酸中毒」住院治疗。


住院期间检查发现,张先生的胰岛功能严重衰竭,胰岛自身抗体(谷氨酸脱羧酶抗体、胰岛细胞抗体等等)检查为阳性。


根据检查结果,医生将之前诊断的「2 型糖尿病」修正为「成人隐匿性自身免疫性糖尿病(latent autoimmune diabetes in adults,简称 LADA)」,重新调整了治疗方案,停用口服降糖药物,改用「三短一长」胰岛素强化治疗,陈先生的血糖迅速得到有效控制。


LADA:介于  1 型和 2 型糖尿病之间

对于「1 型糖尿病」和「2 型糖尿病」,大家都比较熟悉:


1 型多见于青少年,体型大多偏瘦,起病较急,「三多一少」症状显著,容易发生「酮症酸中毒」,患者一经确诊,必须终身依赖胰岛素治疗;


2 型多见于中老年人,体型多超重、肥胖,起病缓慢,「三多一少」症状常不明显,无自发性酮症倾向,多数患者不必依赖胰岛素治疗。


除此之外,临床还有一种类型的糖尿病,其发病年龄及临床特点介于 1 型和 2 型之间,称为「成人晚发 1 型糖尿病」(或「1.5 型糖尿病」),学名叫「成人隐匿性自身免疫糖尿病」(LADA)。


与 1 型糖尿病的病因一样,LADA 也是因自身免疫导致胰岛 β 细胞毁损所致,只不过损伤速度比普通 1 型糖尿病缓慢一些而已,从本质上讲,应将 LADA 划归于 1 型糖尿病的一个亚型(注:最新的中国指南以及 ADA 指南仍将 LADA 作为 1 型糖尿病的亚型,但 2019 年 WHO 将 LADA 归为混合型糖尿病)。


由于 LADA 是成年起病,早期的临床症状与 2 型糖尿病类似,而且不用胰岛素血糖只用口服药血糖也能够控制,常常被误诊为 2 型糖尿病。


近年来,随着抗体检测的普及和人们对其认识的加深,发现 LADA 并不少见,约占初诊 2 型糖尿病的 10% ~ 15%。也就是说,目前诊断为 2 型糖尿病的患者中,大约有 10% ~ 15% 的患者其实是 LADA,本病男女发病率大致相同,发病年龄多在 25 ~ 35 岁之间。



01、LADA 的临床特点

与 1 型糖尿病相比,LADA 患者的发病年龄相对较晚,往往到 25 ~ 34 岁才发病,由于此类患者胰岛 β 细胞破坏缓慢,故其症状比 1 型糖尿病要轻,在病程早期口服降糖药有效;


与 2 型糖尿病相比,LADA 患者通常比较消瘦,「三多一少」症状更明显,病情进展也更快,往往半年至一年后患者就会因胰岛功能迅速衰竭而必须依赖胰岛素治疗。


糖尿病诊断前数年,可存在早期无症状阶段。此外,LADA   的进展在临床上分为两个阶段:


① 非胰岛素依赖期:临床表现貌似 2 型糖尿病,但「三多一少」症状较典型 2 型糖尿病明显,发病 6 个月内无自发性酮症,此期患者尚存部分胰岛功能,因此,可以不用胰岛素,通过生活方式干预配合口服降糖药治疗使血糖得到控制。


② 胰岛素依赖期:自起病半年至数年后,随着胰岛 β 细胞功能进行性减退,患者出现口服降糖药继发性失效,最终必须依赖胰岛素治疗。



02、如何诊断  LADA?

结合中国国情及人种特点,推荐中国 LADA 的诊断标准为:在糖尿病诊断明确、同时排除妊娠糖尿病和其他特殊类型糖尿病的前提下,同时具备下述 3 项条件:


  • 成年人(≥ 18 岁)起病;

  • 诊断糖尿病后至少半年不依赖胰岛素治疗;

  • 胰岛自身抗体(首选 GAD-Ab,联合 IAA、IA2A 及 ZnT8A 等可以提高检出率)阳性,或者胰岛自身抗原特异性 T 细胞阳性(如检测条件允许)。


需要说明的是,尽管胰岛功能检查对诊断 LADA 有一定帮助,但是,不能把胰岛分泌功能衰竭作为诊断 LADA 的必要条件,这是因为在 LADA 病程的早期阶段,患者的胰岛功能并未衰竭,而只是轻度下降。


事实上,对 LADA 诊断真正起决定作用的是糖尿病自身抗体,如谷氨酸脱羧酶抗体(GAD-Ab)、胰岛细胞抗体(IC-Ab)、酪氨酸磷酸酶抗体 (IA-2Ab) 等等,这其中,GAD-Ab 具有出现早,持续时间长的特点,是诊断 LADA 最敏感的指标。


鉴别诊断:


胰岛自身抗体作为 β 细胞自身免疫的标志物,可用于 LADA 与 2 型糖尿病的鉴别,前者抗体阳性,后者抗体阴性;


确诊后是否立即需要胰岛素治疗,则可用于 LADA 与「普通 1 型糖尿病」的鉴别,前者确诊糖尿病后至少半年以上可以不依赖胰岛素治疗,后者一经诊断必须接受胰岛素治疗。


LADA 诊断流程

图源:根据  LADA 诊疗专家共识 制作



03、早期发现和诊断  LADA 有何意义?

据调查,LADA 占整个糖尿病患者数的 10% ~ 15%,照此推算,在我国高达 1 亿的糖尿病患者中,LADA 患者约有 1000 万。LADA 的临床表现不同于人们所熟悉的普通 1 型糖尿病,乍看起来颇似 2 型糖尿病,如果不注意鉴别,极易被误诊、误治。


如能尽早将 LADA 从 2 型糖尿病患者中鉴别出来,并给予正确治疗,对于延缓患者胰岛细胞功能的恶化,改善血糖控制及病人预后,具有十分重要的意义。



04、哪些人需要警惕  LADA?

(1)起病年龄在 18 岁以上;


(2)起病半年以内口服降糖药物有效,暂不依赖胰岛素治疗;然而随着病程进展,口服降糖药逐渐失效,必须依赖胰岛素治疗;


(3)起病时体重偏瘦或非肥胖;


(4)无明显的糖尿病家族史;


(5)伴有其它自身免疫性疾病,如自身免疫性甲状腺疾病等;


(6)胰岛功能检测显示空腹和刺激后胰岛素和 C 肽分泌均明显偏低。


凡是具有以上临床特点的糖尿病患者,均应警惕「隐匿性自身免疫性糖尿病(LADA)」,并应测定糖尿病自身抗体加以排查。



05、LADA 的治疗策略是什么?

因 LADA 是以胰岛 β 细胞遭受缓慢免疫破坏为特点,其治疗方式应以预防和延缓 β 细胞功能衰竭为宜。LADA 病程分「非胰岛素依赖」及「胰岛素依赖」两个阶段,治疗的重点在非胰岛素依赖阶段。


既往认为一旦患者确诊为 LADA 应立即启动胰岛素治疗,以减轻胰岛 β 细胞负担,促进残存 β 细胞的修复。但《LADA 诊疗专家共识(2021 年版)》建议:


  • 对于胰岛功能良好(C 肽 ≥ 0.2 nmol/L),且 GAD-Ab 抗体滴度较低(< 180 units/mL),代谢状态良好的患者,可在监测血糖及代谢的情况下,选择具有潜在保护胰岛功能的药物,如 DPP-4 抑制剂、GLP-1 RA、TZDs 和具有免疫调节作用的维生素 D;


  • 对于胰岛功能差(C 肽 < 0.2 nmol/L)或高 GAD-Ab 滴度(≥ 180 units/mL)的患者,建议早期使用胰岛素治疗。


  • 若患者出现血糖或代谢状态控制不佳(HbA1c 不达标),也应尽早启动胰岛素治疗。另外在选择药物时应考虑患者是否合并心肾疾病。


应注意,LADA 患者应避免使用磺脲类药物;TZDs  类药物罗格列酮虽然可以改善 LADA 患者胰岛 β 细胞功能,但其所带来的心血管风险、骨折、黄斑水肿和体重增加的潜在风险限制了其在 LADA 的广泛使用。



总结


综上所述,LADA 是一种貌似 2 型糖尿病的 1 型糖尿病,临床并非罕见。诊断 LADA 有一定困难,对初诊糖尿病的患者常规进行胰岛 β 细胞抗体的检测,可以提高 LADA 的诊断率。


患者确诊为 LADA,应避免应用胰岛素促泌剂(因为此类药物会加速胰岛 β 细胞功能衰竭),胰岛功能差、GAD-Ab 滴度高者即应早期使用胰岛素治疗,以尽可能保护残存的胰岛 β 细胞功能,为长期稳定控制血糖创造条件。


✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

策划 | 戴冬君

投稿 | daidongjun@dxy.cn 

题图 | 站酷海洛

编辑: 王锦玥

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