目前临床使用的降糖药种类繁多，各类降糖药物的特点和适用人群存在差异。临床医师应熟悉各类药物的特点，并根据患者的具体情况个体化地选择药物。
那么如何更好地选择适合的降糖药，不同种类的降糖药的降糖程度、低血糖风险、肝肾功能影响以及在心血管方面的获益等内容，您是否了解呢？
切入点一：降糖程度及低血糖风险
糖尿病是严重危害公众健康的疾病之一，血糖达标是预防和延缓糖尿病并发症的重要措施。但在有效降低血糖同时，同时应考虑低血糖带来的不利影响，并对有低血糖风险的药物，应加强药物使用方法及注意事项相关知识的教育，以减少低血糖风险。
表 1 各类降糖药的降糖程度及低血糖风险
切入点二：肝肾功能不全者如何选择
肝肾功能不全患者在选择降糖药时，优先选择从肝脏代谢少、肾脏排泄少的降糖药。大部分降糖药物需要根据肝脏、肾脏损害程度相应调整剂量。
肝功能不全：对于轻中度肝功能不全者基本均可使用，重度肝功能不全者，优选胰岛素制剂，利格列汀、利司那肽等降糖药。
利格列汀：在体内较少被代谢，在轻度、中度和重度肝、肾功能不全时均可使用且不需调整剂量。
利司那肽：主要为蛋白降解和肾小球滤过清除，然后经过肾小管重吸收及后续的代谢降解，肝功能不全不影响本药的药代动力学，肝功能损害患者无需调整剂量。
肾功能不全：对于肾功能不全的患者，GFR ≥ 60 [mL•min-1•(1.73 m2)-1] 时，临床常用降糖药均可正常使用；GFR ＜ 60 [mL•min-1•(1.73 m2)-1] 时，多数降糖药物需减量或禁用，可全程使用的药物有胰岛素制剂、罗格列酮、利格列汀、利拉鲁肽。
罗格列酮：约 64% 随尿液排泄，约 23% 随粪便排泄。与肾功能正常者相比，轻至重度肾功能损害者或依赖于血液透析的患者用药后的药动学无临床相关差异，肾功能不全患者无需调整剂量。
利格列汀：主要以原形经胆汁从粪便排泄，肾功能不全患者无需调整剂量。
利拉鲁肽：以与大分子蛋白类似的方式进行代谢，尿液中未检出药物原形，尚无特定器官被确认为主要的消除途径。肾功能不全患者无需调整剂量，但较高剂量下胃肠道反应风险增加。
表 2 肝肾功能不全患者降糖药物推荐
需要注意的是，不同共识对于肾功能不全患者的降糖药使用存在差异。
对于格列奈类降糖药来说，《2 型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识》建议瑞格列奈、那格列奈无需调整用量；
《中国成人 2 型糖尿病口服降糖药联合治疗专家共识》建议瑞格列奈在 eGFR < 30 [mL•min-1•(1.73 m2)-1] 调整剂量，那格列奈在 eGFR < 15 [mL•min-1•(1.73 m2)-1] 慎用。
近期发布的《中国糖尿病肾脏病防治指南（2021 年版）》建议在 eGFR < 15 [mL•min-1•(1.73 m2)-1] 时，那格列奈减量，瑞格列奈慎用。
此外，新型的降糖药 SGLT-2 抑制剂，如达格列净、恩格列净、卡格列净，主要肝脏代谢，其中卡格列净主要经 UGT1A9 代谢。
轻度肝功能不全患者均可使用，中度肝功能不全患者优选达格列净，重度肝功能不全患者中不推荐使用 SGLT-2 抑制剂。轻中度肾功能不全患者均可使用，重度肾功能不全患者优选恩格列净。
切入点三：降糖外获益
具有心血管疾病（CVD）获益的降糖药主要有二甲双胍、GLP-1 受体激动剂、SGLT-2 抑制剂这三类降糖药。
对于 T2DM 合并 CVD 患者，在生活方式干预基础上，首选二甲双胍降糖治疗，但是 T2DM 合并急性及失代偿性心力衰竭患者不建议使用。
多项心血管结局试验（CVOT）发现，一些 GLP-1 受体激动剂和 SGLT-2 抑制剂具有降糖之外的心血管保护效应。
对于 HbA1c 不达标或二甲双胍存在禁忌证或不耐受，以合并 ASCVD 为主的患者，建议选择 GLP-1 受体激动剂或 SGLT-2 抑制剂；以合并心力衰竭为主的患者，优先考虑联合使用 SGLT-2 抑制剂，若 SGLT-2 抑制剂存在禁忌证，可考虑联合 GLP-1 受体激动剂。
具有降压获益的降糖药主要有二甲双胍、GLP-1 受体激动剂、SGLT-2 抑制剂、噻唑烷二酮（TZDs）这四类降糖药。具有调脂获益的降糖药主要有二甲双胍、GLP-1 受体激动剂、SGLT-2 抑制剂这三类降糖药。
表 3 各降糖药物的降糖外影响
切入点四：特殊人群
老年人：一是注意低血糖风险，选择低血糖风险较低的降糖药，一线推荐的药物有二甲双胍、DPP-4 抑制剂、SGLT-2 抑制剂；二是老年人用药种类多，多药联用常出现药效降低或者副作用增加的现象。
妊娠期妇女：主要是为保证胎儿的用药安全性，可以安全使用的降糖药包括所有的人胰岛素（短效、中效及预混的人胰岛素）、胰岛素类似物（门冬胰岛素、赖脯胰岛素、地特胰岛素）。
儿童：需要选择在年龄范围内能够安全的降糖药。其中口服降糖药只有二甲双胍可以用于 ≥ 10 岁的儿童。门冬胰岛素可用于 2 岁以上儿童，甘精胰岛素、地特胰岛素可用于 6 岁以上儿童。
表 4 特殊人群的用药推荐
✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考
策划 | 戴冬君
投稿 | drugs@dxy.cn
题图 | 站酷海洛
主要参考文献
[1] 国家卫生健康委员会能力建设和继续教育中心. 糖尿病患者合并心血管疾病诊治专家共识 [J]. 中华内科杂志, 2021, 60(5): 421-437.
[2] 中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南（2020 年版）[J]. 中华糖尿病杂志, 2021, 13(4): 315-409.
[3] 中华医学会内分泌学分会. 中国成人 2 型糖尿病口服降糖药联合治疗专家共识 [J]. 中华内分泌代谢杂志, 2019, 3(5): 196-199.
[4] 中华医学会内分泌学分会，等. GLP-1 受体激动剂用于治疗 2 型糖尿病的临床专家共识 [J]. 中华内科杂志, 2020, 59(11): 836-845.
[5] 中国医师协会内分泌代谢科医师分会. 2 型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识（2019 年更新版）[J]. 中华内分泌代谢杂志, 2019, 35(6): 447-454.
[6] 国家老年医学中心，等. 中国老年糖尿病诊疗指南（2021 年版）[J]. 中华糖尿病杂志, 2021, 13(1): 14-46.
[7] 中华医学会糖尿病学分会，等. 中国成人 2 型糖尿病合并心肾疾病患者降糖药物临床应用专家共识 [J]. 中华糖尿病杂志, 2020, 12(6): 369-381.
