最近门诊，遇到这样一个患者：他平时饮食清淡，且有着良好健身习惯、体重正常的年轻人，在健康体检时，突然发现其血尿酸水平升高，达 470 μmol/L。
他不吃海鲜、不吃动物内脏，不喝啤酒，甚至很少吃肉食荤腥，容易引起高尿酸血症的常见饮食问题他统统没有。
那究竟是为什么血尿酸这么高呢？
详细问诊，一点儿细节都别放过
他说，为了更好的控制体重，控制饮食，有时在饥饿情况下，会喝一种「网红」乳酸饮料。但这种饮料标注的是「零蔗糖」，怎么就会引起高尿酸血症了呢？
按图索骥、指南有解
《高尿酸血症/痛风患者实践指南》、《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》是这样说的：
▸ 高尿酸血症是指正常饮食状态下，不同时间 2 次检测空腹血尿酸水平男性 > 420 μmol/L「7 mg/ dL」，女性 > 360 μmol/L「6 mg/dL」。高尿酸血症常由嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄减少所导致，约 1/3 的高尿酸血症患者发展为痛风，我国高尿酸血症患病率约为 13.3%。
▸ 高尿酸血症和痛风患者提倡均衡饮食，限制每日总热量摄入。1、避免肝、肾等动物内脏，酒精和果糖类饮料的摄入。2、限制牛、羊、猪肉、海鲜、调味品等的摄入。
指南共识里列举了 9 种容易引起高尿酸血症的食物，而我们的患者确实对这些食物少有食用，那到底怎么回事呢？
等等！
结合患者说的，喜欢喝「零蔗糖」的乳酸饮料，我注意到了指南里提及的「果糖类饮料」。遂让患者将平日饮用的乳酸饮料拍下照片从微信发来。
图源：作者
配料表显示：确实是零蔗糖，但是有「结晶果糖」！
生活中，我们常用的糖主要是白糖（蔗糖），因此少糖饮食，很多人都单纯的认为是减少蔗糖的食用就可以了，大家可能有一种误区，无蔗糖 = 无糖，但实际上控糖 ≠ 单纯的控制蔗糖。
那果糖和和尿酸的关系是什么？
果糖是元凶吗？为什么？
果糖是一种单糖，是所有单糖中最甜的一种「蔗糖甜度是 100，果糖的甜度是 173」。
作为一种单糖，果糖可以轻松依靠小肠黏膜的作用被吸收进人体细胞中从而迅速耗竭体内的 ATP「人体最重要的供能物质」，产生过量的 AMP「也是人体一种供能物质」，而 AMP 最终会分解成尿酸。
果糖代谢比葡萄糖代谢快 5 ～ 10 倍。果糖代谢绕开了糖原合成酶和果糖磷酸激酶，因而能够长驱直入，进入三羧酸循环，使甘油三脂升高。除此之外，还进一步增加了脂肪肝发生的风险。
简言之，果糖在体内分解最终产生了尿酸。同时，大量摄入果糖可刺激长链脂肪酸合成，导致高甘油三酯，引起机体对胰岛素抵抗，同样影响尿酸的排泄。
因此，尽管是「零蔗糖」，但是果糖比蔗糖危害更大。
不过对一个肾脏排泄正常的年轻人来说，区区一种果糖饮料，能有这么大的危害吗？
零糖饮料真的零糖吗？
像下图年轻人喜欢喝的快乐水，成分中实事求是地在第二位标注了果葡糖浆，是果糖碳酸饮料无疑。
图片：快乐水官方
号称「无糖」的饮料，基本上添加的是各种代糖，俗称甜味剂。
奶茶、乳调制品、茶调制品是否含有果糖？即便是在现场调配的奶茶店、鲜奶吧「调制果酱等」、各色饮品店，也有数个高高大大的无色透明带泵的瓶子，此时如果有甜甜的口感，也需要向营业员确认一下，或者认真查看营养成分表。
保健品中的蛋白粉、外卖的饮品是否含有果糖？由于外包装上没有具体成分标注，这里给大家几种简易方法帮助判断，比如饮料中有果糖标志性的冷甜，即果糖的一个特性，叫做「冷甜型」，顾名思义，就是这种成分，越冷越甜。
比如西瓜放到冰箱里先冰镇再吃，可乐冰镇后喝起来冰爽，就是因为里面含有果糖，外卖包用简易的冷藏包包装，外卖饮品很有可能添加了果糖。
市售的饮料是否含有果糖？市售的饮料添加的糖主要就是白砂糖和果葡糖浆，并且果葡糖浆的成本高于白砂糖，但具体各自添加了多少，每种饮料含量不同，还是要看饮料瓶上的营养成分表或主要成分说明，成分越在前几位，越是含量高。
天然果糖 vs 人造果糖
饮料中的果糖不是天然果糖，而是由高果糖浆和玉米糖浆等制作的人造果糖。
天然果糖大部分是在水果、蜂蜜中含有，与其他的成分如膳食纤维组成在一起，有饱腹感，需要消化分解才能吸收；而人造果糖是游离糖，吸收较为简单迅速，缺少饱腹感，口感甜甜凉凉，越喝越好喝，危害就是不知不觉中摄入过多。
越来越多的「健康」的走红饮料添加了结晶果糖。无论是新推出的椰子水，还是即饮奶茶饮品「乳茶」，无一不添加了结晶果糖，都是在饮料领域「走红」的代表性产品。
此外也要小心果糖含量高的水果。常见水果的果糖含量/每百克，如蜂蜜（43）、苹果（9.3）、芒果（7.9）、葡萄（7.6）、梨（7.3）、西瓜（5.1）、石榴（4.9）、橙（4.6）、百香果（4.8）等。
这些水果的都有可能制成饮品，如果再添加上果糖，结果不言而喻了。
我遇到的这位年轻人，就是每天喝了貌似有利于肠道健康的「0 添加蔗糖」但成分的第二位就是结晶果糖的乳酸菌饮料。两天喝 500 mL/瓶，放到冰箱里，短短 2 个月，就出现了尿酸升高。
抛开剂量都是耍流氓，那喝多少会出现尿酸升高？
哥伦比亚大学和哈佛医学院对 4.6 万名 40 岁以上无痛风史的男性进行了 12 年的跟踪调查，发现每天喝 2～3 罐软饮料，比每月平均摄入不足一罐饮料的人患痛风的风险要高 85%。男性如果摄入大量果汁或橙子等富含果糖的水果后，痛风患病率也会增高。
美国波士顿医学院也开展了一项随访期长达 22 年（1984 年 ～ 2006 年）的研究，结果显示饮用富含果糖的饮料如含糖苏打水和橙汁会升高血中尿酸浓度，增加女性痛风风险。
为什么饮料都喜欢添加「结晶果糖」？
1、结晶果糖其甜度来得快，去得快，升血糖指数仅为 19 ～ 23，蔗糖为 65，葡萄糖为 100，相比之下甚至不影响血糖波动。
2、结晶果糖甜度高，是蔗糖的 1.2 ～ 1.8 倍；其甜度随温度变化而变化，温度越低甜度越高，所特有的冷甜性尤其适合与果味饮料、乳酸菌饮料、低温饮料搭配，冰镇更爽口。
3、结晶果糖为单糖，渗透压约为蔗糖的两倍，能够使糖分较好的渗透，口感更好。
不胖、爱运动的人为什么还得高尿酸血症
1、尿酸生成过多和排泄减少。
通常有两种情况：尿酸生成过多「10% 的痛风病人」，即各种原因引起嘌呤合成过多或降解过快，嘌呤代谢产物过多，导致血尿酸增多。
尿酸排泄过少「90% 的痛风病人」体内的尿酸 60 ～ 70% 通过尿液排泄，通常这类患者由于肾脏的尿酸排泄功能减退或各种原因排泄下降，导致血尿酸水平偏高。
2、中 ～ 高强度运动可能使尿酸排泄减少。
结合这个案例，这个年轻人每天骑自行车上下班，单程就 10 公里，属于中等强度运动。国内外研究表明，低强度的有氧运动可降低痛风发病率，而中 ～ 高强度运动可能使尿酸排泄减少，血尿酸水平上升，反而增加痛风的发病率。
3、运动造成大汗淋漓，使尿酸从肾脏中排泄减少。
由于每日肾脏排泄的尿酸大约为 600 mg，占三分之二，肠内分解的尿酸大约为 200 mg，占三分之一。而中等强度运动以上，以及剧烈运动可使出汗增加，血容量、肾血流量减少，尿量减少，使尿酸从肾脏中排泄减少。
4、饮水量不足，特别是不含热量的白开水饮用不足。
一些人喜爱各种饮料、奶茶，其中添加了各种隐含的热量和爽口碳酸，称为「快乐肥宅水」，导致不含热量的水摄入明显不足。而多饮水，以利于血尿酸从肾脏排出，建议早、午、晚每天饮水总量为 2～3 L，饮用水宜选择白开水。
有研究表明，饮用弱碱性小分子水可促进尿酸排泄。喝苏打水不是为了降低血尿酸浓度，而是为了碱化尿液，避免形成尿酸性结石。
尽量每日保持 2000 mL 的尿量，尿酸碱度 pH 值在 6.3～6.8，有利于尿酸排泄「实际饮水量应根据尿量来衡量」。
5、脂肪分解产生的酮体，影响尿酸的排泄。
过度节食，特别是不吃晚饭的人，节食后容易出现饥饿性酮症，酮体反而影响尿酸的排泄。
一 点 小 结
世界卫生组织建议，成年人和儿童应将每天的游离糖摄入量降至其总能量摄入的 10% 以下。进一步降低到 5% 以下或者每天大约 25 g 会有更多健康益处。
中国居民膳食指南也建议，每日添加糖摄入量不超过 50 g，最好限制在 25 g 以内。
很多人关注都在于海鲜、啤酒、酒精等等，而含果糖饮料没有得到应有的重视。甚至高重视海鲜和肉类，高重视蔗糖，低重视果糖、低重视「健康」饮料，也许这个案例能给因「两高两低」导致的高尿酸血症发出一个警示。
因此无论是专业的医生还是患者，都应该注意「果糖」这个狡猾的痛风/高尿酸凶手。
主任答疑
1、痛风患者如果发生急性上消化道出血、肾衰，应停用所有的口服药物。治疗应分清主次，首先把治疗的重点放在救治危及生命的上消化道出血和肾衰这两个疾病上。如果痛风发作严重，可以在医生指导下使用阿纳白滞素抗炎止痛治疗。
2、如果转氨酶高于正常参考值的 3 倍以上，痛风患者应在医生的建议下，考虑停用降尿酸药物，积极保肝治疗。
3、肝功能 C 级，如果目前的降尿酸药物治疗有效，可以在肝功能监测下继续使用。控制尿酸水平相对稳定是预防痛风发作的一项重要措施之一。
| 崔家幸主任医师，内分泌专业主任医师，毕业于河南医科大学医学系，先后于中日友好医院、北京协和医院内分泌科进修学习，发表医学专著 2 部、专业论文 30 余篇、科普文章 50 余篇。
策划排版 | 琦敏 静姝
投稿 | 503356829@qq.com
题图 | 站酷海洛
