诊断糖尿病常犯的 8 个错,你掉坑了吗?

2021-04-08 10:28 来源:微信公众号 - dxy_endo_today 作者:王建华
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关于糖尿病的诊断,目前国内外采用的是「双轨制」:将血糖和糖化血红蛋白(HbA1c)这两项指标共同纳入糖尿病的诊断标准。

1以血糖作为诊断标准

  • 如果患者有「三多一少『多饮、多食、多尿、体重减轻』」糖尿病症状,只要空腹血糖 ≥ 7.0 mmol/L,或口服 75 g 葡萄糖糖耐量试验(OGTT)2 小时后血糖 ≥ 11.1 mmoI/L,或随机血糖 ≥ 11.1 mmoI/L,便可确诊为糖尿病;

  • 如果患者没有「三多一少」糖尿病症状,则需要择日再重复化验一次血糖,两次结果均达到以上标准,同样可诊断为糖尿病。

2以糖化血红蛋白「HbA1c」为诊断标准

  • 美国糖尿病协会(ADA)和中华医学会糖尿病学分(CDS)分别在 2010 年和 2020 年正式批准将糖化血红蛋白(HbA1c)≥ 6.5% 作为糖尿病的诊断标准。

按照上面的标准,糖尿病的诊断似乎不难,但事实上,由于对糖尿病诊断标准理解以及把握不当,糖尿病被误诊或漏诊的情况在临床上并不少见。我们从下面这 8 个案例,简要得谈一谈。

例 1:依据症状诊断糖尿病

老年患者,近期出现极度口渴、多饮、多尿等症状,每天饮水量高达 6000~7000 mL,医生一开始也认为是糖尿病,但是经检查,患者血糖(空腹及餐后 2 小时)正常,尿糖阴性,排除了糖尿病。

由于患者尿比重明显低于正常,入院后,通过血、尿渗透压、禁水加压试验、颅脑磁共振等相关检查,最后确诊是「中枢性尿崩症」。

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糖尿病患者的典型症状是「三多一少」—— 多饮、多食、多尿及体重下降,于是乎,口渴、多饮、多尿就成了糖尿病的代名词。在有些人看来,只要患者具备「三多一少」症状,肯定就是糖尿病;如果没有「三多一少」症状,就可以排除糖尿病。这样的观点是不对的。

通常情况下,只有当空腹血糖 ≥ 10 mmol/L,患者才会出现「三多一少」症状,而根据诊断标准,空腹血糖 ≥ 7.0 mmol/L 就可以诊断糖尿病,因此,对于空腹血糖在 7.0 ~ 10 mmol/L 之间的轻症糖尿病患者,如果完全靠症状来诊断的话,这部分糖尿病人大多数都会被漏诊。

此外,「口渴、多饮、多尿」也并非糖尿病的专利,其它内分泌疾病(如尿崩症)也可出现同样的症状,因此,「三多一少」症状只能作为糖尿病的诊断线索,而不是必要条件,不能完全依靠症状来确诊或排除糖尿病。

小结:诊断糖尿病关键是看血糖,即便患者没有「三多一少」症状,但只要 2 次血糖检测结果达到糖尿病诊断标准,同样可以确诊为糖尿病。

例 2:依据尿糖诊断糖尿病

有位孕妇在例行产前检查时发现尿糖阳性,怀疑自己得了糖尿病,于是到内分泌科就诊,「糖耐量试验」提示空腹及服糖后 2 小时血糖均在正常范围。

当被告知可以排除糖尿病时,她困惑道:「糖尿病不就是尿里含糖吗?」

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这个问题,其实很多临床医生也会犯迷糊。

在血糖水平正常的情况下,血液流经肾小球所滤出的葡萄糖可被肾小管全部重吸收,故尿糖检测呈阴性;当血糖升高到一定水平时,肾小球滤液里的葡萄糖不能完全被肾小管重吸收,剩余的部分随尿液排出,于是尿糖检测呈阳性。

在肾功能正常的情况下,血糖与尿糖具有一致性,即血糖越高,尿糖越高。医学上,将能够出现尿糖的最低血糖值称为「肾糖阈」,而正常成人的肾糖阈大约在 10 mmol/L 左右。

那么,是不是尿糖高一定就是糖尿病呢?多数情况如此,但也有例外。例如,某些肾小管疾病,由于肾小管对葡萄糖的重吸收发生障碍,尽管患者血糖不高,尿糖却呈阳性,即「肾性糖尿」;还有妊娠期女性的「肾糖阈」往往是下降的,会出现尿糖阳性而血糖正常的情况。

小结:尿糖阳性不能肯定就是糖尿病,尿糖阴性也不能排除糖尿病,只有血糖才是诊断糖尿病的金标准,尿糖阳性只能作为糖尿病的诊断线索而不能作为诊断依据。

例 3:血糖仪结果作为诊断依据

前些日子张老师单位组织查体,空腹血糖 7.3 mmol/L,已经达到了糖尿病的诊断标准。次日,她在家里用婆婆的血糖仪,查得空腹血糖 6.4 mmol/L,稍高一点但还够不上糖尿病。

这两个结果,应以哪一个结果为准呢?

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按照世界卫生组织(WHO)的规定:诊断糖尿病依据的是静脉血浆的血糖测定结果,而血糖仪测的是末梢毛细血管的全血血糖,它比静脉血浆的血糖值低 10% ~ 15%。

如果用血糖仪的检测结果来诊断糖尿病,很容易使那些空腹血糖轻度升高的早期糖尿病患者被漏诊。

小结:快速血糖仪只能用来在家中进行自我监测血糖,其检查结果不能作为糖尿病的诊断依据,诊断糖尿病必须去医院测定静脉血浆的血糖。

例 4:未排除应激因素

刘师傅年年体检,血压、血脂、血尿酸都高,但血糖一直都挺正常。前两天,刘师傅因为急性心梗住院,检查发现血糖明显高于正常,遂被告知有「2 型糖尿病」。

那么,这顶糖尿病的「帽子」,刘师傅究竟该戴不该戴呢?

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许多应激因素,如高烧、重症感染、急性心梗、脑卒中、严重创伤、手术等,可以刺激糖皮质激素、儿茶酚胺等升糖激素分泌增多而引起血糖升高,但是,这种血糖升高往往呈一过性,随着应激状态的解除,患者血糖可随之完全恢复正常,这种「应激性高血糖」,并不是真正的糖尿病。

小结:临床在诊断糖尿病时,一定要将应激因素导致的一过性血糖升高排除在外。

例 5:只查空腹血糖,不查餐后

赵老师有糖尿病家族史,单位体检空腹血糖都在 6 ~ 7 mmol/L 之间,略高于正常但还够不上糖尿病,经常为自己到底有没有糖尿病而纠结。

有一天,她到门诊找我,我建议她做个「糖耐量试验」,这一查,餐后 2 小时血糖竟是 14.6 mmol/L,明确诊断为糖尿病。

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很多人错误地认为:只要空腹血糖正常,就可以排除糖尿病,因此查血糖往往只查空腹,但其实这是不对的。

糖尿病的诊断标准是空腹血糖 ≥ 7.0 mmoI/L 或餐后 2 小时血糖(或随机血糖)≥ 11.1 mmoI/L。在 2 型糖尿病早期,患者胰岛 β 细胞受损,但尚保留部分胰岛功能,因此,患者往往表现为空腹血糖正常,而餐后血糖升高。

小结:与空腹血糖相比,餐后血糖对于早期发现糖尿病的价值更高。如果只查空腹血糖,不查餐后血糖,至少有 50% 的早期糖尿病患者会被漏诊。因此在筛查糖尿病时,一定不要忘了查餐后血糖。

例 6:糖尿病症状的多样性了解不足

近半年来,李大爷感觉自己明显变瘦了,而且视力下降明显,由于没有口渴、多饮症状,压根就没想过糖尿病。前两天去眼科检查,医生告诉他是「糖尿病视网膜病变」,并建议他查查血糖,一查果然血糖很高。

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「症状多样化」是糖尿病的一大特点。除了大家都熟悉的「三多一少」典型症状,还有很多不典型症状,临床上常常以各种并发症作为突出表现。

例如,有的患者因视物模糊就诊于眼科,有的患者因反复尿路感染或蛋白尿就诊于肾内科,有的患者因手脚麻木或脑卒中就诊于神经科,有的患者因心动过速、体位性低血压、心绞痛、急性心梗就诊于心内科,有的患者因性功能障碍就诊于男科,还有患者因恶心、呕吐、腹痛就诊于消化科。另外,还有些老年糖尿病患者,干脆什么症状也没有。

小结:如果接诊医生对糖尿病的症状只是停留在「三多一少」上,对「不典型性」及「多样化症状」及不熟悉、不了解,那么这些病患者很容易被漏诊。

例 7:误认为糖尿病只是成人疾病

小朋友今年 10 岁,身高 1.48 米,体重却有 130 多斤,是个不折不扣的小胖墩。最近一段时间,小强喝水特别多,吃的也不少,但体重不增反降,而且精神蔫蔫的,整天无精打采,去医院检一查,居然是「2 型糖尿病」。

经验分享 

在不少人眼里,2 型糖尿病是中老年人的专利,与年轻人,特别是儿童关系不大,其实,这种观点有失偏颇。由于高脂肪、高热量饮食,再加上缺乏运动,如今肥胖患儿越来越多,2 型糖尿病也不再是中老年人的专利。
小结:对有糖尿病家族史、黒棘皮病的肥胖患儿要格外警惕,一旦出现不明原因的食量大增、体重锐减、口渴多尿、疲乏无力、皮肤爱长疖肿或伤口不易愈合,应及时检查血糖,排除糖尿病。

例 8:只做诊断,不做分型

李师傅是位出租司机,最近半个多月口渴、消瘦明显,但因忙于工作,也没顾上去看。前些天公司组织体检,检查结果是「糖尿病」,主检医生建议他去内分泌进一步检查。

他心想,既然诊断已经明确了,再做检查纯属多余,于是自己去药店买了降糖药。吃了一个星期的药,症状不轻反重,昨天开始上吐下泻,被同事送到医院,经查发现是「1 型糖尿病并发酮症酸中毒」。

经验分享 

糖尿病是一种异质性非常突出的疾病,临床分为 1 型、2 型等许多类型,不同类型的糖尿病,其发病原因、病理机制、治疗方法、疾病预后等都不一样。因此,诊断有无糖尿病只是第一步,接下来还要对糖尿病进行分型,以便于对患者精准施治并预测其未来转归。

小结:如果忽视糖尿病分型,不仅治疗无效,还会延误病情,甚至酿成严重后果。

一点建议

糖尿病的诊断貌似十分简单,但有许多细节需要注意。临床上,由于对糖尿病的非典型表现认识不足,对糖尿病诊断标准理解不准确,诊断时没有排除应激因素的影响等原因,在基层社区医院被误诊、误治的情况并不少见,应当引起足够的重视。

编辑: 黄建琴

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