为什么痛风患者用药前都要检测其肝肾功能？结果对用药有什么影响？剂量又该如何调整？
降尿酸 3 大剑客
1 号剑客：别嘌醇
「大招」别嘌醇及其代谢产物，可抑制黄嘌呤氧化酶，使次黄嘌呤及黄嘌呤不能转化为尿酸，即尿酸合成减少，进而降低血中尿酸浓度，减少尿酸盐在骨、关节及肾脏的沉着。
「弱点」皮疹发生率为 3%～10%，可呈瘙痒性丘疹或荨麻疹，也可为水疱性反应。需做 HLA - B * 5801 基因检测，HLA - B * 5801 阳性患者不推荐使用别嘌醇，肝、肾功能损害者及老年人应谨慎使用。
2 号剑客：非布司他
「大招」和别嘌醇一样，都是通过抑制黄嘌呤氧化酶，减少尿酸的合成。
「弱点」服用非布司他的初期，痛风发作频率可能增加。这是因为血尿酸浓度降低，导致组织中沉积的尿酸盐动员。为预防治疗初期的痛风发作，建议同时服用非甾体类抗炎药或秋水仙碱。
3 号剑客：苯溴马隆
「大招」促尿酸排泄，通过抑制肾小管对尿酸的重吸收，从而降低血中尿酸浓度。
「弱点」不能在痛风急性发作期服用，因为开始治疗阶段，随着组织中尿酸溶出，有可能加重病症。
对于肝肾功能不全的患者，该如何合理用药呢？
别嘌醇、非布他司、苯溴马隆都具有肝毒性，且通过肾脏排泄，因此肝肾功能不全的患者，由于其肝脏代谢、肾脏排泄功能下降，容易引起药物的蓄积，体内的药物或代谢产物不能及时的排出体外，容易引起毒性反应。
首先评估肝肾功能
1、肝功能评分
图源 ：崔家幸主任医师
2、肾功能分级
图源 ：作者提供
国际通用 CKD 分期标准
降尿酸药物该怎么选？剂量怎么调？
结合 2020 年 6 月发布的《ACR 痛风管理指南》和 2019 年发布的《痛风及高尿酸血症基层诊疗指南》，降尿酸药物「三剑客」推荐如下：
图源 ：作者提供
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1、黄嘌呤氧化酶抑制剂「减少尿酸合成」
「别嘌醇」
高尿酸血症与痛风患者一线用药，起始 ULT「降低尿酸盐治疗」首选药。使用前应进行 HLA - B * 5801 基因检测，特别是 CKD3 ～ 4 期者。强烈建议别嘌醇起始剂量＜100 mg/d（CKD 患者应更低），而非高剂量起始。
CKD1 ～ 2 期：起始剂量 100 mg/d，每 2 ～ 4 周增加 100 mg/d，最大剂量 800 mg/d。CKD3 ～ 4 期：起始剂量 50 mg/d，每 4 周增加 50 mg/d，最大剂量 200 mg/d。CKD5 期：禁用。
「非布司他」
痛风患者一线用药。
起始剂量 20 mg/d，2 ～ 4 周可增加 20 mg/d，最大剂量为 80 mg/d。CKD4 ～ 5 期降尿酸药物优先考虑非布司他，最大剂量 40 mg/d。
对于伴有 CVD 病史或新发 CVD 事件且正在使用非布司他的患者，推荐在可行的前提下将非布司他转换为其他 ULT 药物。合并心脑血管疾病的老年人中应谨慎使用。
2、促尿酸排泄药物
「苯溴马隆」
高尿酸血症与痛风患者一线用药；这类药物在使用时，患者应注意大量饮水及碱化尿液。
起始剂量 25 mg/d，2 ～ 4 周可增加 25 mg/d，最大剂量 100 mg/d。禁用于肾结石者，慎用于合并慢性肝病者。
任何疾病的治疗都要遵循「5R」原则：正确的病人（right patient）；正确的药品（right medication）；正确的剂量（right does）；正确的时间（right time）；正确的用法（right usage）。降尿酸药物的选择也不例外。
建议所有高尿酸血症与痛风患者保持健康的生活方式。
改善生活方式是治疗痛风及高尿酸血症的核心，特别是对于早期发现的痛风患者。
包括控制体重、规律运动；限制酒精（1.6 mg/dL）及高嘌呤、高果糖饮食（1 ～ 2 mg/dL）的摄入；鼓励奶制品和新鲜蔬菜的摄入及适量饮水；不推荐也不限制豆制品 (如豆腐) 的摄入；不推荐使用维生素 C 补充剂。
主任答疑
「一定要做了基因检测，才能使用别嘌醇吗？」
基因检测是近年来应用于痛风治疗领域的新技术，有条件的医疗机构在应用别嘌醇前应先做基因检测。若条件不允许，只能先根据实际情况使用，然后注意别嘌醇的问题，及时发现及时处理。
| 崔家幸主任医师，内分泌专业主任医师，毕业于河南医科大学医学系，先后于中日友好医院、北京协和医院内分泌科进修学习，发表医学专著 2 部、专业论文 30 余篇、科普文章 50 余篇。
参考文献：
1.FitzGerald John D, Dalbeth Nicola, et al. 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Arthritis Care Res(Hoboken).2020 May 11.doi:10.1002/acr.24180 .
2. 中华医学会, 中华医学会杂志社, 中华医学会全科医学分会, 等. 痛风及高尿酸血症基层诊疗指南（2019 年）[J]. 中华全科医师杂志, 2020,19(4): 293‑303.DOI:10.3760/cma.j.cn114798-20200328-00382.
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