基本信息：
李某，男；61 岁；BMI 29 kg/㎡
主诉：口干渴乏力间作 13 年，加重 2 周
现病史：患者 13 年前因口干渴，乏力，多尿，就诊于红桥医院，查 FPG13.2 mmol/L，诊为 2 型糖尿病，予二甲双胍，格列齐特缓释片，阿卡波糖治疗。曾多次于黄河医院，红桥医院住院治疗，平日少有血糖检测，近 2 周，自觉病症加重，遂诊于我院，为进一步治疗，收住院。现症：口干乏力，多尿，双肢麻木，足趾疼痛，伴有头晕耳鸣，时有胸闷憋气，纳可寐安，小便频数，大便可。
既往史：高血压病史 7 年，最高 180/110 mmHg，目前使用缬沙坦，苯磺酸氨氯地平治疗。冠心病史 5 年，使用阿司匹林治疗
过敏史：否认食物及药物过敏史
家族史：母亲及兄长有 2 型糖尿病病史
婚姻史：适龄结婚，配偶及子体健
个人史：津生，久居本地，
检查：HbA1c 8.7%，FPG 11.2 mmol/L，PPG 17.1 mmol/L，BP 135/85 mmHg，CHO 6.5 mmol/L，TG2 .8 mmol/L
诊断：1、2 型糖尿病
2、冠状动脉粥样硬化性心脏病
3、高血压病
4、高脂血症
病例特点：中老年男性、形体偏胖、糖尿病病史较长，已有明确心血管疾病
入院时方案：二甲双胍 0.5 g tid 格列齐特缓释片 60 mg qd 阿卡波糖 100 mg tid
治疗方案：二甲双胍 1 g bid、格列美脲 早 2 mg 晚 1 mg、阿卡波糖 100 mg tid
血糖情况：
时间 | 空腹 | 早餐后 | 午餐前 | 午餐后 | 晚餐前 | 睡前 | 治疗方案 |
4.8 | 10.3 | 15.8 | 11.2 | 16.1 | 12.2 | 13.4 | 二甲双胍 1 g bid、格列美脲 早 2 mg 晚 1 mg、阿卡波糖 100 mg tid |
4.9 | 8.8 | 12.1 | 7.7 | 13.2 | 8.2 | 9.2 | 同上 |
4.10 | 7.5 | 11,2 | 7.1 | 10.5 | 7.6 | 8.6 | 同上 |
4.11 | 7.1 | 10.2 | 7.8 | 9.9 | 7.4 | 9.8 | 二甲双胍 1 g bid、格列美脲 早 3 mg 晚 1 mg、阿卡波糖 100 mg tid |
4.12 | 6.6 | 9.7 | 6.7 | 8.8 | 6.3 | 8.1 | 同上 |
4.14 | 6.3 | 8.8 | 6.1 | 7.8 | 6.3 | 8.1 | 同上 |
4.17 | 6.2 | 8.3 | 6.6 | 7.7 | 6.4 | 7.9 | 同上 |
讨论：此病例作为一位中老年男性患者，患者形体偏胖，病程长，且已有明确的心血管疾病，入院前使用二甲双胍，格列齐特及阿卡波糖治疗，血糖控制不佳。在制定降糖方案时，不仅应考虑降糖的疗效，同时更应考虑到心血管的安全性，入院后予格列美脲替换格列齐特，患者血糖得到了较好控制。我们认为与下述原因有关：
1、各个指南推荐二甲双胍首选治疗药物，但二甲双胍既往用量不足，我们给予 1 g bid 达到了有效剂量 1。
2、格列美脲与格列齐特缓释片相比，作为最新的一代磺脲类药物，即保留了传统促泌剂的功能，又具有独特的增敏作用。在降糖的过程中，有研究证实，其具有一定的血糖浓度依赖性 2。因其具有增敏作用，可以相应减少内源性胰岛素的分泌，，减少低血糖风险和体重的影响 3。
3、磺脲类药物格列美脲作为经典的降糖药物，有研究证明，磺脲类药物治疗可以使转分化的 β 细胞再分，可缓解自噬作用 4。目前对于糖尿病患者降糖方案的选择，应从降糖疗效为主改为心血管事件是否获益的同时兼顾降糖，在方案选择时，考虑对心血管的影响。以往有观点认为磺脲类药物可能会对心肌及血管平滑肌有不利的作用，但有相关动物实研究证实，格列美脲不影响心肌缺血预适症 5。近年来，新上市的药物要需要做大型 CVOT 研究，其中 DPP-4 抑制剂利格列汀做了与格列美脲头对头 Carolina 研究，这是一项利格列汀心血管安全性研究，CAROLINA 研究是目前唯一一项 DPP-4 抑制剂与活性对照药相比的心血管结局试验，作为阳性对照药必须具有疗效及安全性，结果表明，格列美脲与之相比不增加心血管风险，提示其与 DPP-4 抑制剂具有一样的心血管安全性 6。格列美脲的心血管安全性，是目前唯一被大型 CVOT 研究证实长期心血管安全性的磺脲药物
4、通过此方案调整，并以患者血糖监测结果，适时调整格列美脲剂量，患者的血糖得到了良好的控。
参考文献：
1、中国2型糖尿病防治指南（2017年版）、中国老年2型糖尿病诊疗措施专家共识（2018年版）
2 、Del Guerra, et al. Acta Diabetol 2000;37(3):139-41.
3、Wu GT, et al. Chin Med Sci J 2007, 22(3):162-168.
4、Brereton MF, et al. Nat Commun 2014,22;5:4639、Brereton MF, et al. Diabetes Obes Metab 2016,18 Suppl 1:102-109
5、Wu GT, et al. Chin Med Sci J 2007, 22(3):162-168
6、Mark Espeland, et al. American Diabetes Association 79th Scientific Sessions.2019. Symposium: The CAROLINA Trial—First Results of the Cardiovascular Outcomes Trial Comparing Linagliptin vs. Glimepiride. 4:30 p.m.-6:30 p.m. June 10.
2022.07.06 MAT-CN-2011263
