老年综合征与老年综合评估
老年综合征（geriatric syndrome，GS）是指老年人由多种原因造成的同一种临床表现或问题的症候群[1]。GS 的主要表现包括视听觉损害、应激性溃疡、生理功能下降等[2]。在 65 岁以上老年人群中，其发病率超过 30 %[3]。
老年综合评估（comprehensive geriatric assessment，CGA）是筛查 GS 的有效手段[4]。通过综合评估老年人的躯体情况、功能状态、心理健康和社会环境状况等，早期发现受评人机体可能存在的问题，进而给予早期干预，达到促进老年人健康的目的。
图 1 CGA 的内容、筛查方法和干预措施小结 (图片来源：北京协和医院)
骨科围手术期老年患者受益于 CGA
随着我国人口老龄化，骨科围手术期老年患者人数逐年递增趋势[5]。众多患者中，GS 共存疾病、认知功能损害、衰弱、日常生活能力下降等是骨科老年患者术后并发症的独立影响因素[6]。一些关于骨科围手术期研究结果显示，应用 CGA 评估辅助治疗可以明显降低髋部骨折患者术后谵妄发生率和短期死亡率[5,7]，可以有效促进肩关节功能恢复[8]。所以骨科围手术期老年患者进行 GS 综合管理，有助于改善预后。
实例研究——骨科围手术期老年患者的 CGA
为进一步具体了解骨科围手术期老年住院患者 GS 的罹患情况及不同年龄组间的差异，解放军总医院第八医学中心骨科中心的杨雪，王亮，毕娜等人进行了一项实例研究。该研究中心于 2012 年 3 月成为「全军骨科中心」，在国内率先提出「综合诊疗模式」，并在国内首创骨内科，以骨质疏松综合诊疗为重点，专注于骨代谢疾病及骨科疾病的保守治疗。骨科中心骨内科创新性建立骨质疏松健康管理模式，倡导骨质疏松及骨折患者个体化综合诊疗，近年来又融入了中医防治理念，在骨质疏松防治领域走在全国前列，对骨科老年的管理及 CGA 有着丰富的经验。
该实例研究采用便利取样法，选取 2019 年 8 月至 12 月研究中心收治的312 例围手术期老年患者为研究对象，应用 CGA 技术进行 GS 筛查。CGA 评估指标包括患者一般情况、日常生活自理能力、跌倒风险、营养不良及营养不良风险、抑郁、衰弱、睡眠质量。
研究发现纳入的骨科老年住院患者中，存在自理能力缺陷 205 例（65.70%）、跌倒风险 265 例（84.94%）、存在营养不良及营养不良风险 188 例（60.25%）、衰弱患者 196 例（62.82%）、抑郁患者 41 例（13.14%）、睡眠障碍 171 例（54.81%）。研究同时发现不同年龄组间，自理能力缺陷、营养不良及营养不良风险、衰弱、抑郁及睡眠障碍比较差异有统计学意义（表 1），GS 共患情况差异有显著意义（表 2），跌倒危险因素差异也具有统计学意义（表 3）。
表 1 312 例不同年龄骨科住院老年患者 GS 罹患情况[n(%)]
表 2 312 例骨科不同年龄住院老年患者 GS 共患情况[n(%)]
表 3 312 例不同年龄段骨科住院老年患者跌倒危险因素（n）
综上，实例研究发现骨科老年住院患者中，GS 罹患情况及共患情况与年龄密切相关。随年龄增长，严重自理能力缺陷比例和高危跌倒风险比例增加、营养不良发生率增加、老年综合征共患数目与比例增加。在制定围手术期骨病干预措施时，应重点关注高危跌倒风险、严重自理能力缺陷人群和中度衰弱患者，积极改善营养和睡眠状况，促进患者快速康复。
CGA 之跌倒风险——骨科围手术期老年患者的「关键控制点」
老年患者因骨质疏松症等原因导致骨组织微结构损坏，骨脆性增强，其跌倒往往意味着骨折的发生——考虑到老年患者的特殊生理情况，这些骨折极有可能是致命的[9]。上文的实例研究发现，骨科老年住院患者 GS 罹患情况中，跌倒风险率所占比例最大，达 84.94%，且明显高于其他老年科患者[10,11]。因此，有针对性的防跌倒干预是骨科老年住院患者风险管理的重点。
在跌倒的各种因素中，步态异常作为导致病人早期跌倒的独立危险因子[12]，是可以通过有效干预得到改善的，应作为防跌倒管理的关键点。实践中可通过开展关于步态训练等健康教育来降低骨科老年住院患者跌倒风险。
地舒单抗有效强化骨质——预防跌倒，减轻风险
改善骨质疏松状态可以一定程度地减轻跌倒造成的后果。常用的药物包括双膦酸盐、降钙素、雌激素代替疗法、锶盐等[13]。然而老年患者往往面临共病的情况，病理生理情况复杂而且需要服药多种药物进行治疗，上述传统的药物有时难以满足特定患者的治疗干预需求[13]。
地舒单抗（Denosumab）作为一种新型的核因子-κB 受体活化因子配体的全人化单克隆抗体，可以从根本上抑制破骨细胞的形成和功能，改善骨质疏松状态，降低全身各部位的骨折风险[14-16]，并能降低跌倒的风险[17]。
已有研究发现，地舒单抗应用人群广泛，可以带来多重获益。例如在肾功能不全的患者中，不论其基线肾功能如何，相比安慰剂，三年的地舒单抗治疗均可显著提高各部位的骨密度，并明显降低椎体及非椎体骨折风险[18]（图 2）。与此同时地舒单抗的使用对患者肾功能（血清肌酐水平）无明显影响（图 3），且不良反应发生率低，患者耐受性良好（图 4）[17]。
图 2 不论基线患者肾功能如何，地舒单抗均可显著增加骨密度，降低骨折风险
图 3 地舒单抗治疗对患者的肾功能（血清肌酐水平）无明显影响
图 4 地舒单抗治疗组不良事件发生率与安慰剂组相似，耐受性良好
结语
老年综合评估（CGA）是筛查老年综合征的有效手段，但在骨科围手术期应用还有待扩展。希望本文的骨科围手术期患者 CGA 的实例研究，可以为医疗护理干预措施制定等方面提供新的思路——重点关注跌倒风险管理和干预。
专家简介
王亮 教授
OSCG • 骨内科学专委会 北京学组 主任委员
内分泌代谢专业医学博士，解放军第309 医院全军骨科中心副主任，骨内科主任，主任医师，享受全军优秀专业技术人才岗位津贴。
现任中国老年学和老年医学学会骨质疏松分会副主任委员、总干事，中国老年学和老年医学学会骨质疏松分会骨内科专委会主任委员，中国医疗保健国际交流促进会骨质疏松分会副主任委员兼秘书长。中国老年保健医学研究会老年骨质疏松分会常务委员，北京医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会常务委员、社区组组长，中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会质控组委员，中国研究型医院学会甲状旁腺及骨代谢疾病专业委员会常务委员，《中国骨质疏松杂志》副主编，北京医学会骨科学分会基础学组委员，《医学参考报——骨质疏松频道》副主编、青年编委会主编等。
参考文献
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内容审核：孙瑜
题图来源：站酷海洛PLUS
