临床上某些心衰患者，虽然用了大剂量利尿剂，仍然少尿甚至无尿，令人头疼。此时，上级医生会指示：予小剂量多巴胺持续泵入增加肾脏灌注。
虽然常常执行这类医嘱，在许多患者身上也看到了用药后的疗效，但小剂量多巴胺作用的机制是什么？有何研究证据支持？指南对这种用法有何推荐？
小剂量多巴胺改善利尿效果
有明确药理学依据
多巴胺是一类特殊的药物，其药物作用的效应与药物静脉输入速率有关。不同的静脉输入速率对 α 受体、β 受体和多巴胺受体的作用存在差异，这些差异对心输出量（CO）和体循环阻力（SVR）产生不同影响。
输入速率在 0.5～2.0 μg/(kg·min) 之间时主要激动多巴胺受体，舒张肾血管，使肾血流量和肾小球滤过率增加，尿量增加；
图 1 肾脏多巴胺受体及作用示意图图源：Compr Physiol
在 5.0～10.0 μg/(kg·min) 之间时主要激动 β1 受体，表现为心率增快，心输出量增加；
在 10.0～20.0 μg/(kg·min) 之间时主要激动 α1 受体，表现为外周血管收缩，循环阻力增大。
因此，临床上应用小剂量多巴胺改善利尿效果具有明确的药理学的依据。
肾上腺素能 α 和 β 受体在心血管的调节中占有重要的地位，不同器官 α 和 β 受体的分布存在很大差异，激动相应的受体可产生不同的效应。
• α1 受体主要作用于心血管，该受体激动时表现为外周血管收缩；• β1 受体主要分布于心脏，该受体兴奋时表现为心率增快，心肌收缩力增强；• β2 受体主要分布于血管平滑肌和支气管，该受体兴奋时表现为血管和支气管舒张；• β3 受体主要分布于脂肪组织，该受体兴奋时表现为脂肪分解增加。
多巴胺受体除广泛分布于脑组织外，肾脏、肠系膜和冠脉等血管上也有多巴胺受体分布，该受体激动时可导致上述血管扩张。
需要注意的是，不同教科书、指南及临床研究对小剂量多巴胺的定义存在一定的差异，有的认为 < 2 μg/(kg·min) 为小剂量，有的认为 < 3 μg/(kg·min) 为小剂量，有的则把 ＜ 5 μg/(kg·min) 作为小剂量的标准。
相关临床研究结果不一
药理机制虽然明确，但临床医生在实际应用中需遵循指南和循证医学证据。对于小剂量多巴胺的使用，有何临床研究证据支持呢？
01. 应用小剂量多巴胺无明显获益
作为证据等级最高的研究数据，2005 年发表的一篇 Meta 分析值得关注。这项 Meta 分析共纳入 61 个研究，比较试验组 [ 小剂量多巴胺，≤ 5.0 μg/(kg·min) ] 和对照组（采用其他治疗方式或未采取任何治疗）对临床结局的影响。
图片来源：官网截图
结果显示，用药第 1 天时，与对照组相比，应用小剂量多巴胺对肾脏指标具有明显获益，包括改善尿量（平均增加 24%）、血肌酐（平均下降 4%）和肌酐清除率（平均增加 6%）；然而应用第 2、3 天时，上述指标的改善已不显著。
除此之外，与对照组相比，应用小剂量多巴胺的患者在总体死亡率、肾脏替代治疗和药物副作用等方面也没有明显改善。
这篇 Meta 分析说明，小剂量多巴胺只能一过性地改善肾脏指标，并不能带来长期获益。
图片来源：官网截图
2013 年发表的 ROSE AHF 研究是一项随机对照多中心临床研究（RCT），探索小剂量多巴胺 [ 2 μg/(kg·min) ] 和小剂量奈西利肽 [ 0.005 μg/(kg·min) ] 对急性心衰患者心功能和肾脏功能的影响。
研究结果显示，连续应用 72 小时后，与对照组相比，两种药物对急性心衰入院患者的 72 小时尿量和胱抑素 C 水平的变化均没有明显改善。
02. 支持小剂量多巴胺的应用
2010 年发表的 DAD-HF 共纳入 60 名急性失代偿性心衰患者，所有患者应用 40 mg 负荷剂量的呋塞米静脉注射后随机分成 2 组。
图片来源：官网截图
其中一组患者继续接受高剂量呋塞米（20 mg/h 持续输注 8 小时），另一组患者则采用低剂量呋塞米联合小剂量多巴胺 [ 呋塞米 5 mg/h + 多巴胺 5 μg/(kg·min) 持续输注 8 小时 ]。
评估两组患者尿量、血肌酐、电解质水平、呼吸困难评分和出院后 60 天死亡率、再住院率等指标的差异。
结果显示，联合治疗组血肌酐水平的升高和血钾水平的降低显著优于另一组，而其他指标两组间差异不明显。
需要注意的是，上述研究仅为列举，不同证据等级的研究还有很多。从研究结果上看，关于小剂量多巴胺的临床应用，不同研究之间结果存在差异，其获益尚不明确。
指南推荐级别不高
益处不明确
指南是临床医生诊疗的依据，证据等级较高的临床研究往往会对指南产生决定性的影响，这也是临床研究的价值所在。那么，对于小剂量多巴胺的使用，指南有何推荐意见呢？
《中国心力衰竭诊断和治疗指南 2018》推荐，心衰患者出现利尿剂反应不佳或抵抗时，可应用增加肾血流的药物，如小剂量多巴胺或重组人脑利钠肽，改善利尿效果和肾功能、提高肾灌注，但益处不明确（Ⅱb，B）。
从指南参考文献上看，其对小剂量多巴胺的推荐等级仅为 IIb 类，正是受到 ROSE AHF 研究结果的影响。
小 结
笔者认为，从生理学角度来说，小剂量多巴胺作用于肾脏多巴胺受体，扩张肾动脉，改善肾脏血流，具有改善利尿剂抵抗的效果；但从临床研究结果来看，小剂量多巴胺是否能改善患者的长期预后，结果存在差异。
临床上仍有许多医生在急性心力衰竭或急性肾损伤患者少尿或无尿情况下把小剂量多巴胺作为常规治疗手段，以解少尿的燃眉之急。这样的做法是否合理，或许需要更多临床研究的支持。
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