通过降低糖化血红蛋白（HbA1c）水平来控制血糖，已被证实能够降低 2 型糖尿病（T2DM）相关的大、微血管并发症。我国的指南建议，对大多数非妊娠成年 T2DM 患者，应将 HbA1c 水平控制在 7% 以下；而对于病程较短、预期寿命较长、 无并发症、未合并心血管疾病的 T2DM 患者，则应该采取 6.5% 以下这样一个更严格的 HbA1c 控制目标 [1]。
如何达到这一目标呢？
起始治疗策略选择与血糖达标直接相关
目前许多国家和国际组织制定的指南都建议先改变生活方式，然后进行治疗。起始治疗策略选择与 T2DM 患者血糖能否尽早达标直接相关。
二甲双胍可降低肝脏葡萄糖的产生，改善代谢变量，从而减少微血管和大血管并发症，且安全性和耐受性良好。也是我国指南推荐的单药治疗首选药物 [1]。
而新型降糖药物二肽基肽酶 4（DPP-4）抑制剂与二甲双胍联用，能在一定程度上实现机制互补，协同降糖，还降低单药治疗所需剂量，近年来在众多的降糖治疗方案中也颇受瞩目。
究竟哪种方案更适合新诊断 T2DM 患者作为起始治疗方案呢？
两种治疗方案的「中国数据」
在一项由纪立农教授牵头的多中心、双盲、随机、安慰剂研究（VISION 研究）中 [2]，比较了单药足量二甲双胍同二甲双胍联合 DPP-4 抑制剂在中国 T2DM 患者中的疗效和安全性。
该研究共纳入了 2985 名每日服用二甲双胍 ≤ 1000 mg、控制不佳的 T2DM 患者，根据年龄和体质指数（BMI），这些患者被分为四个预先指定的亚组；每个亚组按 5:1 的比例随机分配接受 ① DPP-4 抑制剂维格列汀（50 mg，每天两次）和二甲双胍（500 mg，每天两次）；或 ② 大剂量二甲双胍。
主要终点指标是在第 24 周时相对于基线的 HbA1c 的变化。
结果显示，在 24 周的治疗后，相较于二甲双胍（1000 mg/日）和维格列汀（100 mg/日）联用，足量二甲双胍单药（2000 mg/日），二者在主要终点 HbA1c 变化值中仅相差 0.15%，且安全性相当，在不良事件发生率方面也无明显差异。
此外，接受足量二甲双胍单药治疗的患者，体重减轻更多。
另一组在中国进行的为期 24 周的多中心、随机、双盲、安慰剂对照、平行组研究 [3] 也得出了相近的结论。使用 DPP-4 抑制剂利格列汀（50 mg，每天两次）和二甲双胍（500 mg，每天两次）与足量二甲双胍单药（2000 mg/日），降糖疗效相当。
结语
VISION 研究为两种糖尿病起始治疗方案选择提供了更多的中国数据。两种治疗方案在治疗后 HbA1c 变化不大，对于临床治疗的一个重要提示是，当 1000 mg/日的二甲双胍疗效不佳时，只要患者能够耐受，并不用过早加用其他药物，增大剂量到 2000 mg/日是当下最简单解决方案。
此外，该研究也提示，不同患者的个体化治疗方案是可能的。例如，对于超重/肥胖的年轻 T2DM 患者来说，如果能够耐受二甲双胍相关胃肠不良反应，那么两种治疗方案都是可选的。
现场提问
1. 二甲双胍的减重效果如何？
2. 肾功能正常，但尿检有微量蛋白的患者可以吃二甲双胍吗？
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参考资料
[1] 中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南（2017 年版）. 中华糖尿病杂志.2018;10(1):4-67
[2] Ji LN, Pan CY, Lu JM, et al. Efficacy and safety of combination therapy with vildagliptin and metformin versus metformin uptitration in Chinese patients with type 2 diabetes inadequately controlled with metformin monotherapy: a randomized, open-label, prospective study (VISION). Diabetes Obes Metab. 2016;18(8):775-782.
[3] Ji L, Han P, Wang X, et al. Randomized clinical trial of the safety and efficacy of sitagliptin and metformin co-administered to Chinese patients with type 2 diabetes mellitus. J Diabetes Investig. 2016;7(5):727-736.
