北大医疗鲁中医院内分泌科病例分享
患者：孙**，男，56 岁。
简要病史：
患者 5 年前无明显原因及诱因出现口渴、多饮、多尿，测空腹血糖 13 mmol/L，诊断为「2 型糖尿病」，开始应用二甲双胍、瑞格列奈治疗，平时用药不规律，期间偶尔监测空腹血糖在 7-14 mmol/L，餐后血糖不详。2018 年因高血压入住心内科，住院期间调整降糖治疗方案为：甘精胰岛素 15u，门冬胰岛素早餐前 15u、午餐前 14u、晚餐前 15u。近 1 月口渴、多饮、多尿症状加重，伴体重下降 2 kg，自测空腹血糖在 15 mmol/L 左右，遂入住内分泌科调整血糖。
病程期间无食量增加；无胸闷、胸痛、心悸；无腹胀、腹痛、恶心、呕吐、便秘；无夜尿增多，有泡沫尿；无手足麻木；无视物模糊，无心悸、手抖、怕热、易怒等症状，无长期糖皮质激素应用史。
往有「高血压、冠心病、冠脉支架植入术，肾动脉狭窄、肾动脉支架植入术」病史。
体格检查：T36.5℃，P72 次/分，R18 次/分，BP121/79 mmHgg。BMI 29 kg/m2。心肺腹查体阴性。
辅助检查:
1、颈部血管彩超：双侧颈部动脉粥样硬化并斑块形成（右侧较大斑块内血流形成）。右侧椎动脉血流未探及，符合闭塞表现。
2、双侧下肢血管彩超：双侧下肢动脉粥样硬化。
3、眼科查眼底：糖尿病视网膜病变Ⅲ期。
4、化验：空腹血糖 13.24 mmol/L。糖化血红蛋白 11.2%。尿微量白蛋白 20.79 mg/L。肝肾功能正常。
临床诊断：
2 型糖尿病伴多并发症
2 型糖尿病性周围血管病变
2 型糖尿病性肾病
2 型糖尿病性视网膜病变
冠状动脉粥样硬化性心脏病
冠脉支架植入术后
高血压（3 级 极高危）
肾动脉狭窄
肾动脉支架植入术后
治疗经过：
给予糖尿病健康教育指导，应用瞬感扫描式葡萄糖监测系统监测血糖，给予胰岛素泵强化降糖、降压、抗血小板、调脂等综合治疗。
降糖方案调整策略：
胰岛素泵联合非胰岛素促泌剂调整血糖：患者住我科之前应用胰岛素 59u/日，其中 15u 基础胰岛素、44u 速效胰岛素。血糖控制仍然很差，空腹血糖 24 mmol/L，糖化血红蛋白 11.2%。住院后停皮下注射胰岛素，改为胰岛素泵（门冬胰岛素）：基础率 12u，三餐前大剂量 4u。 联合阿卡波糖 50 mg tid 口服，二甲双胍片 0.5 tid 口服。
住院期间应用瞬感扫描式葡萄糖监测系统监测血糖。结合动态血糖图谱分析，给予患者糖尿病饮食及运动指导，摸清患者血糖波动规律，根据患者情况采取精细化、个体化健康教育指导及药物调整。
患者血糖逐渐下降，控制达标，待糖毒性消失后，监测病人胰岛功能，胰岛功能尚可。
项目 | 空腹 | 1 小时 | 2 小时 |
血糖（mmol/L） | 6.56 | 13.1 | 16.1 |
胰岛素 (mIU/L) | 6.84 | 11.25 | 27.76 |
C 肽 (ng/ml) | 2.8 | 2.84 | 5.34 |
逐渐减少胰岛素用量，最后全部停用，改为有心血管保护作用的利拉鲁肽治疗。
出院降糖医嘱：利拉鲁肽 6 mg 皮下注射 qd、二甲双胍片 0.5 tid 口服。
方案调整依据及心得：
1、糖尿病患者需要综合医疗评估、合并症及并发症的评估。
2、最新的国内外糖尿病防治指南越来越注重心血管疾病和风险的管理。2020 年 ADA 糖尿病医学诊疗标准提出伴有心血管疾病的糖尿病患者在二甲双胍和生活方式干预的基础上首选 GLP-1RA 或 SGLT2i 以实现 A1C 达标及心血管获益。推荐不论 A1C 水平如何，只要患者伴随动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、心力衰竭或慢性肾脏疾病，就应考虑应用上述药物。
3、扫描式葡萄糖监测系统结合动态血糖图谱（AGP）分析，可以更好的指导血糖管理，提高患者血糖在目标范围内的时间（TIR）。
4、2020 年 ADA 糖尿病医学诊疗标准基于 2019 年 6 月发布的 TIR 国际共识，新增了 AGP 报告及 TIR 血糖管理推荐，AGP 成为全球指南认可并推荐的诊疗标准。
5、借助瞬感扫描式葡萄糖监测系统可以更好的为临床服务，优化降糖方案。
患者血糖数据即时可视化，更直观监测到血糖的变化，能够更好的让患者了解自己的血糖谱，发现隐匿性高血糖、低血糖、教育患者多点血糖监测的重要性。
如下图是一位低血糖的患者图谱：
可以监测 14 日血糖，14 天的数据更能准确反映血糖变化。
通过动态血糖图谱，可以估算平均血糖、分析日间、日内血糖波动及平均血糖波动幅度，了解血糖在目标范围内的时间（TIR）。
饮食及运动指导更有针对性及说服力：允许患者尝试进食日常喜爱食物，通过观察血糖变化曲线，在尽量兼顾患者饮食愉悦感的同时找出适合患者饮食的种类和数量，提高患者的生活质量。运动前后血糖的对比，增加患者运动的兴趣和信心。
医生调整方案有的放矢，可以迅速调整治疗方案。
血糖在目标范围内的时间（TIR）和糖化血红蛋白有同样重要的临床意义，二者相结合可以更好的评估血糖达标情况，指导血糖控制。
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