袁 **，男 81 岁，已婚，因腰椎术后 20 天，高热,、食欲减退 3 天于 9 月 24 日入院。
现病史：
病人于 9 月 4 日因腰椎椎管狭窄在医院行腰椎椎管狭窄减压成形术，术前血钠 135.2 mmol/L，血钾 3.79 mmol/L，血氯 100.1 mmol/L，尿素氮 6.02 mmol/L , 肌酐 58.4umol/L，尿酸 401.8 umol/L，血糖 5.58 mmol/L，术后血钠逐渐下降，自 9 月 12 日低钠血症报危急值，开始补浓钠，每日静脉补钠量约为 13.6～20 g，自术后血压逐渐升高，往服硝苯地平缓释片 10 mg bid 逐渐加量至 30 mg bid 囗服，继用美托洛尔 50 mg bid 贝那普利 10 mg bid，血压在 150-190/90-100 mmHg 之间，患者术后刀口部分迁延不愈，曾用注射用头孢呋辛 5 天，刀口好转。
9 月 19 日复查血钠 126.8 mmol/L，血钾 3.67 mmol/L，血氯 90.3 mmol/L，改口服盐胶囊 9 粒/日，出院。9 月 24 日患者因高热、食欲减退被送入医院急诊科，检查发现血钠 114 mmol/L，血氯 70.7 mmol/L，血常规白细胞 20.98x10^9/L，急诊以低钠血症收入脊柱外科，患病以来，精神差，饮食不佳，睡眠差，导尿管通畅在位，体重无明显变化。
既往史：
高血压病史 20 年，口服硝苯地平缓释片、贝那普利、美托洛尔、阿司匹林治疗，偶尔监测血压在 130-150/80-95 mmHg 之间。 有前列腺肥大病史，口服坦索罗新、非那雄胺治疗。 20 年前因胃溃疡行胃大部切除术。 9 年前因外伤至腰椎压缩性骨折。 4 年前因肺部鳞癌行氩气治疗，化疗 4 次。否认糖尿病、冠心病病史，无低钠血症病史。
查体：
T: 37.1℃ P：77 次/分 R: 16 次/分 BP: 161/98 mmHg。神志清，精神烦躁，查体欠合作，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率 77 次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛、反跳痛，脊柱后凸畸形，腰部刀口敷料固定，少许渗出，肌力、肌张力正常。病理征阴性。
辅助检查：
住院期间查心、肾功能均正常，肝功：总蛋白略低，白蛋白正常。2019 年 9 月 25 日尿常规：尿比重：1.015，亚硝酸盐阳性、白细胞 3+、尿蛋白 2+、隐血 3+、白细胞 1385.2/UL、红细胞 326.74/UL。
心电图：窦性心律。
胸部 CT 平扫：双肺少许纤维条索状。
部分检验结果如下
时间 | 血钠 mmol/L 血糖 mmol/L 血钾 mmol/L BPmmHg | |||
09-24 | 114.5 | 7.94 | 3.56 | 161/98 |
9-25 | 117.2 | 4.86 | 3.38 | 150/76 |
9-26 | 122.5 | 3.33 | 151/80 | |
9-29 | 131 | 3.98 | ||
9-30 | 129.6 | 4.1 | ||
10-1 | 129.9 | 4.17 | ||
10-3 | 131.8 | 4.04 | ||
10-5 | 133.5 | 3.78 | ||
10-9 | 136.1 | 3.59 | ||
10-13 | 145.1 | 3.82 | ||
皮质醇节律 | 8:00 830.8nmol/L(172-497) 16:00 208.7nmol/L（71-286） 0:00 601.6nmol/L（71-286） | ACTH 节律 | 8：00 39.93pg/ml（7.2-63.4） 16:00 3.87pg/ml(7.2-63.4) 0:00 27.4pg/ml（7.2-63.4） |
肾功能 | 尿素氮 5.02 mmol/L 血清肌酐：68.5 μmol/L | 肝功能 | 谷草转氨酶：35.8U/L 谷丙转氨酶：26.7U/L 谷氨酰转肽酶：38.5U/L |
24 h 尿离子 | 尿钾 63.45 mmol/24 h(25-100) 尿钠 512.55 mmol/24 h(130-260) 尿氯 513 mmol/24 h(170-250) | ||
临床诊断：
低钠血症
抗利尿激素不适当分泌综合征
尿路感染
腰椎术后刀口不愈合
椎管狭窄症
右肺癌（鳞癌，T1N0M0，IA 期）
高血压 3 级 ，极高危
前列腺增生
诊疗经过：
病人住院后限制水的摄入并补钠治疗：口服盐胶囊 9 粒/日，静脉补钠 11-21 g/日，烦躁乏力症状逐渐消失。住院期间请内分泌科会诊，考虑低钠血症与病人饮食欠佳有关，但不是主要原因，病人虽然有肺癌病史，但在 9 月 4 日腰椎手术之前血钠一直正常，考虑低钠血症与肺肿瘤无关。病人皮质醇增多，考虑与手术、炎症、发热等应激有关。
病人甲状腺功能示 FT3 低，FT4、TSH 正常，考虑与疾病较重有关。病人术后存在尿量增多，每日尿量在 4000-5000 ml 之间，尿比重基本正常，尿钠、尿氯增加，诊断考虑抗利尿激素不适当分泌综合征。病人尿路感染应用头孢曲松 2 g/日治疗，渐愈，复查尿常规基本正常。
前列腺增生继续应用坦索罗新、非那雄胺 。高血压继续应用贝那普利、美托洛尔、硝苯地平治疗，血压控制尚可。治疗期间血钠逐渐升高，至 10 月 13 日血钠 145.1 mmol/L，血氯 99 mmol/L，出院。
病人出院后继用口服盐胶囊 9 粒/日，出院 1 周后乏力、烦躁明显，当地医院复查钠离子 109 mmol/L，电话咨询科室，给予氢氯噻嗪 40 mgqd 口服。服用 3 日后复查钠 126.5 mmol/L，2 周后复查离子正常（具体不详），自行将氢氯噻嗪减量至 20 mg qd 口服。2020 年 5 月复查钠 126.8 mmol/L，病人无明显不适症状。
诊疗体会：
低钠血症是指血浆钠浓度低于 135mmol/L，是住院患者中最常见的电解质紊乱。低钠血症的诊断容易，但是病因复杂。根据血浆渗透压与低钠血症的关系，可将低钠血症分为低渗性低钠血症、高渗性低钠血症和等渗性低钠血症。大多数基层医院不能进行抗利尿激素、尿渗透压、醛固酮、皮质醇、尿尿酸、尿离子等的测定，加重了病因诊断的困难。
根据病人住院期间最低时的渗透压为 247.22mOsm/Kg H2O，可以诊断为低渗性低钠血症。
低渗性低钠血症的诊断
病人发病后血压较前增加，心率不快，皮肤弹性可，出入量基本平衡，肾功能正常，粗略估计血容量正常。
下一步，我们要寻找低钠血症的病因。病人老年男性，身患多种疾病，身体状况不佳，本次住院经历了手术、麻醉、术后刀口愈合不良、尿路感染、发热等打击，存在应激，可以诱发抗利尿激素分泌不适当。
抗利尿激素不适当分泌综合征的病因可以包括肿瘤、药物、神经疾病、胸肺疾病及急性精神病、手术后、特发性等。本病人未用影响抗利尿激素分泌的药物，没有新发精神疾病、神经疾病、胸肺部疾病。本例抗利尿激素分泌不当考虑与手术有关。
病人尿钠明显增加，不能排除肾性失钠。肾性失钠的病因包括：利尿脱水剂，盐皮质激素缺乏、肾小管间质疾病，急性肾损伤、醛固酮减少、血糖增高等。病人不能排除肾小管间质损伤，但本院无肾小管功能评估检查项目。病人尿量多，但是没有达到肾性尿崩症的诊断。
基于以上情况，我们考虑到一种药物即氢氯噻嗪，氢氯噻嗪对中枢性尿崩症及肾性尿崩症的症状控制均有一定的效果，该药可以降低肾小球滤过率，可使近曲小管重吸收钠增加，并减少尿量。因本例病人应用氢氯噻嗪属超说明书用药，经与病人家属充分沟通后，建议病人使用氢氯噻嗪 40 mg qd，用药后效果明显。
本例病人的治疗尚有许多待商榷的地方，有关低钠血症的鉴别，我们也要进一步的加强学习。
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