患者，女，67岁，白种人，2013年1月因无症状甲状腺肿到家庭医生处就诊。血清促甲状腺激素（TSH）浓度37 mIU/L（正常范围0.4-4.5），血清游离甲状腺素5.4 pmol/L（正常范围10-21），与甲状腺机能减退一致。但是，患者无甲状腺功能减退特征。
颈部超声检查结果显示甲状腺呈弥漫性低回声肿大，无胸骨后延伸。血清抗甲状腺过氧化物酶（TPO-Ab）>600 kU/L（ 正常范围<35 kU/L）。综合上述各项结果，诊断考虑桥本氏甲状腺炎。
予以左旋甲状腺素100ug/d，100μg/天，2个月后颈部肿块变小，血清TSH水平恢复正常（1.2 mU/L）。
4个月后，自觉颈部肿块迅速增大，并伴有固体食物吞咽不利、声音嘶哑和呼吸困难，就诊于急诊科。患者无吸烟史，既往有高血压，平时口服氨氯地平降压治疗。目前患者仍在口服左旋甲状腺素，TSH浓水平正常（2.6 mIU/L）。
体格检查：吸气性喘鸣音，呼吸频率25次/分，氧饱和度94%。颈部大肿块10cm，右侧明显（如图1）。其他检查正常，未触及淋巴结肿大。颈部CT扫描显示甲状腺右叶肿大，梨状隐窝水平处气道狭窄。（如图2）。
图1 颈部大肿块，右侧明显
图2 颈部CT扫描显示甲状腺右叶肿大（黄色箭头所示），梨状隐窝水平处气道狭窄（红色箭头所示）
经诊断，该患者患有原发性甲状腺淋巴瘤、弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）亚型，Ann-Arbor分期IE期。诊断后立即给予多种化疗药物进行治疗，含高剂量泼尼松龙（CHOP-R治疗方案）。化疗开始后72h内喘鸣完全消失，7天后颈部肿胀完全消退，出院（如图3）。
图3 化疗7天后，颈部肿胀完全消失
2周后声音恢复正常。第一个周期化疗2周后再次CT扫描，结果显示肿瘤体积显著减小，气管狭窄完全消退（如图4）。共治疗4个周期，每个周期间隔21天，治疗期间无并发症发生。随访期间，正电子发射x线断层扫描显示淋巴瘤完全消退，化疗结束后，计划进行颈部受累区放疗。
图4 第一个周期化疗后CT扫描显示肿瘤体积减小，气管狭窄完全消退
问题
1. 患者初诊时甲状腺肿大的鉴别诊断？
简要回答：
甲状腺肿大可以是良性病变、也可以恶性病变。最常见的原因是碘缺乏所致的甲状腺肿大。
详细回答：
甲状腺肿大原因包括：碘缺乏（弥漫性或者结节性肿大），毒性、非毒性结节，自身免疫性甲状腺炎（桥本甲状腺），Graves病，滤泡状腺瘤，亚急性甲状腺炎及甲状腺癌。甲状腺肿大也可发生于IgG4性甲状腺炎，这是一种新认识的疾病，IgG4相关的甲状腺疾病。
甲状腺肿大时，可伴有甲状腺功能亢进或者甲状腺功能减退的临床，或可伴有血清生化学表现（或者两者兼而有之）。全世界甲状腺肿最常见的原因是碘缺乏，但西方国家由于碘缺乏相对比较少见，因此桥本氏甲状腺炎所致的甲状腺肿大居多。
2. 甲状腺肿大时都需要进行哪些检查？
简要回答：
甲状腺功能测定，颈部影像学检查。需行甲状腺细针穿刺细胞学检查来明确病变的良恶性。
详细答案：
测定血清TSH评估甲状腺功能。如果TSH正常，提示甲状腺功能正常，则不需测定血清FT3和FT4；如果TSH水平升高，需测定FT4，明确亚临床甲状腺功能减退（TSH正常、FT4正常）还是临床甲状腺功能减退；如果TSH水平下降，则需进一步化验FT3和FT4，明确亚临床甲亢还是临床甲亢，包括T3型甲亢。
桥本甲状腺炎90%患者TPO抗体阳性，Graves病患者75%阳性，测定抗体对鉴别诊断非常有用。超声检查有利于评估甲状腺的大小、质地以及明确甲状腺结节，还可以在超声引导下进行活组织检查。如果出现颈部压迫症状，需进一步行颈部CT或者MRI检查，明确甲状腺肿大的程度及对邻近组织的影响。甲状腺细针穿刺花费相对比较高，甲状腺出现单个腺瘤或者腺瘤大于1cm时建议进行此项检查。
3. 第二次就诊时患者颈部出现肿块最可能的诊断？
简要回答：
气道阻塞可由甲状腺良、恶性肿瘤，甚至甲状腺结节内出血。非甲状腺来源的颈部肿瘤也能引起气道阻塞。之前此患者被诊断为桥本甲状腺炎，因此甲状腺肿瘤的可能性比较大。
详细答案：
甲状腺肿大的良性病变包括：甲状腺腺瘤、甲状腺脓肿、Riedel’s甲状腺炎、亚临床甲状腺炎、IgG4甲状腺炎、桥本甲状腺炎及Graves病，这些原因引起的甲状腺肿大均可引起气道阻塞。自发性甲状腺结节内出血比较少见，但是可以导致颈部迅速肿大，引起危及生命的气道阻塞。
在短期内导致气道阻塞的甲状腺恶性肿瘤通常分化程度比较差，或者是间变性甲状腺癌、淋巴瘤，抑或是从乳腺、肺、肾脏及大肠转移到甲状腺的转移癌。正如头颈部非甲状腺肿瘤能引起气道堵塞一样，甲状腺癌也可引起气道阻塞，仅次于黑色素瘤和平滑肌肉瘤。合并有桥本甲状腺炎时，导致甲状腺体积迅速增大最可能原因是原发性甲状腺淋巴瘤。
桥本甲状腺炎发生甲状腺淋巴瘤风险是一般人群的60倍之多。25%的病人可以出现严重气道堵塞，多发生于恶性淋巴瘤患者。桥本甲状腺炎患者发生乳头状癌的风险也明显增加，乳头状癌的发生主要归因于甲状腺功能减退后升高的TSH。
4. 下一步需要进行哪些检查来明确诊断？
简要回答：
紧急行颈部CT扫描、甲状腺细针穿刺细胞学或者肿块中心活组织检查对明确诊断非常重要。
详细答案：
如果患者颈部肿块迅速增大且伴有气道阻塞，恶性肿瘤的可能性非常大，因此快速诊断和及时治疗非常重要，防止出现危机生命的并发症。CT或者MRI扫描可以明确甲状腺肿大的程度，并了解肿块对颈部邻近组织的影响，及气道阻塞的严重程度。如果怀疑颈部肿块引起的气道阻塞，呼吸流速-容量测定显得非常必要。肿物细针穿刺病理学检查或者中心活组织检查（或者两者均做）对于明确组织病理学诊断非常有用。
但有时仅仅靠细胞学检查（细针穿刺细胞学）检查，很难明确甲状腺淋巴瘤的诊断。然而，如果联合流式细胞学检查，那么就可以快速得出非霍杰金淋巴瘤（B或者T细胞亚型）的初步诊断。肿瘤组织学亚型决定了患者预后和治疗的选择，因此需要进行组织病理学和免疫组化学检查，而粗针组织学或者活组织切片检查可以达到上述目的。进一步行骨髓穿刺和颈部、胸部、腹部和骨盆CT检查，并据此对非霍杰金淋巴瘤进行分期。
氟脱氧葡萄糖标记的FDG-PET扫描，可以用来区分病变是局限性的还是伴有远处转移，同时用来评估治疗效果。原发性甲状腺淋巴瘤只影响甲状腺和相邻的颈部淋巴结。弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是甲状腺淋巴瘤中最常见的组织学亚型（70-80%），次为边缘区淋巴瘤。
5. 如何进行治疗？
简要回答：
甲状腺淋巴瘤伴有气道阻塞的治疗，包括ABC方案[ airway(开通气道), breathing（保证呼吸）, and circulation（维持循环）]，及时予以多种化疗药物或者局部放射治疗。
详细答案：
甲状腺淋巴瘤伴有气道阻塞的患者入住ICU病房，严密监护。如果气道阻塞加重，及时气管切开、予以心肺循环支持。包括高剂量糖皮质激素在内的化疗方案，比如CHOP-R方案（环磷酰胺、长春新碱、多柔比星、泼尼松和利妥昔单抗）是治疗这类患者的标准方案。
通常开始治疗后数小时肿瘤体积就可以缩小，多见于恶性程度较大的亚型比如DLBCL，以免进行气管造口术。肿瘤体积能够迅速缩小主要归因于高剂量的糖皮质激素。糖皮质激素和化疗药物可以迅速引起肿瘤组织病理学改变，因此开始治疗前应该进行组织病理学检查。恶性程度比较低的甲状腺淋巴瘤，比如边缘区淋巴瘤或者滤泡性淋巴瘤，单纯局部放疗就可以得到有效控制。
然而，甲状腺弥漫大B细胞淋巴瘤，化疗联合放疗治疗，可以使患者生存率最高。不同于甲状腺肿瘤的是，甲状腺淋巴瘤不一定必须进行甲状腺切除术和气管造口术，除非出现危及生命的气道阻塞。
治疗效果
患者诊断为甲状腺淋巴瘤，DLBCL亚型，IE分级采用的是Ann-Arbor分级标准。诊断明确后立即予以含有高剂量泼尼松的CHOP-R方案进行化疗。化疗开始后的72小时，肺部喘鸣音完全缓解。7天后颈部肿胀完全消失并予以出院（图3）。2周后嗓音恢复正常。
第一轮化疗结束后2周，复查颈部CT显示肿瘤体积明显缩小、气道狭窄完全消退（图4）。共经过4个疗程的CHOP-R方案化疗，每个疗程间隔21天，无不良反应发生。PET-CT显示肿瘤完全缓解，计划化疗结束后进行颈部邻近组织局部的放疗。按目前的治疗模式，原发性甲状腺淋巴瘤预后良好，具有较高的生存率和治愈率。
该病例由朗塞斯顿总医院Mohamed提供，文章在线发表于2014年2月24日的British Medical Journal上。
