治疗心衰三板斧,「强心利尿扩血管」已经过时了吗?

2020-03-31 17:23 来源:丁香园 作者:丁香公开课公众号
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关于心衰有着很多必备口号,不论是治疗急性心衰的「强心、利尿、扩血管」,还是治疗慢性心衰的「金三角」,几乎每一个上过内科学的医学生都耳熟能详。

但,临床上背口诀就是万能的吗?先来看看下面这个病例。


查房时间,病情突发变化!


一名 58 岁的男性患者,咳嗽气喘 2 天伴双下肢轻度浮肿,有高血压、糖尿病、肾功能不全等病史,这次因 HFrEF(射血分数降低的心力衰竭)收治入院。

住院后患者频繁出现喘不上气、胸闷气促的症状,到第二天主任查房的时候,患者突发胸闷气喘,查体过程中,甚至开始躁动不安,大汗伴血氧饱和度下降,肺部可闻及明显的湿啰音和哮鸣音。

立即查看病情记录!发现患者 24 小时入超居然近 700 ml,这可是容量管理出了大问题而导致的急性心衰。



「强心、利尿、扩血管」按顺序来?


急性心衰根据是否存在淤血(湿与干)和外周组织低灌注情况(暖和冷),我们可将急性心衰患者分为「干湿冷暖」4 型。

从下表的区分可以看出,这个患者明显是属于湿暖型的急性心衰了,还伴有高血压。

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根据「强心、利尿、扩血管」口诀,这次是否需要先使用米立农呢?

米力农这种正性肌力药物,也就是我们常说三板斧中的强心药。正性肌力药物仅适用于低灌注的情况,而这个患者没有相应指征,其实并不需要使用强心。   

口诀提供基本思路,只知道死记硬背,到了临床还是一听就会,一做就废。除此之外,利尿剂的选择与联用,看似基础的容量管理,繁杂的合并症处理也都是心衰治疗的大难题。

注:本文仅供专业人士解读。

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编辑: 李璞

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