指南解读 | 2020 ADA 糖尿病微血管并发症及足病

2020-01-06 19:05 来源:微信公众号 - dxy_endo_today 作者:李一卉 余洋 孙金珊 董磊磊
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2020 版 ADA 糖尿病诊疗标准已新鲜出炉。本文就其中糖尿病微血管并发症及足病部分的更新进行解读,以期对各位同道有所帮助。

慢性肾病

筛查
11.1 5 年以上病程 1 型糖尿病、所有 2 型糖尿病无论是否治疗(2019 年为,所有 2 型糖尿病和合并高血压患者),至少每年 1 次评估尿 Alb(例如尿 Alb/Cr比)和 eGFR(B 级);UAlb/Cr> 30mg/g 和/或 eGFR < 60mL/min/1.73m2患者,应每年监测两次以指导治疗(C 级,2020 年新增)
治疗
11.2  积极血糖控制降低或延缓 DKD 进展(A 级)
11.3 2 型糖尿病和糖尿病肾病患者,在 eGFR≥30mL/min/1.73m2 UAlb/Cr>30mg/g、特别是在 UAlb/Cr>300mg/g 时使用 SGLT2 抑制剂或 GLP-1 受体激动剂,以降低肾病进展、心血管事件或两者同时(A 级,2019 年 C 级;且 2020 年界定了肾病能使用这两种药物的临床标准)
心血管事件风险增加的 CKD 患者,使用 GLP-1 受体激动剂可降低尿蛋白、心血管事件风险或两者同时(C 级,2020 年新增)
11.4  积极血压控制降低或延缓 DKD(A 级)
11.5  在无血容量减少的情况下,不要因为血肌酐轻度增加(<30%)就中断肾素-血管紧张素系统抑制剂使用(B 级,2020 年新增)
11.6  膳食中蛋白摄取量:非透析依赖 DKD 患者约 0.8g/kg 体重/天(A 级,2019 年 B 级);透析患者放宽,因为有些人营养不良是主要问题(B 级)
11.7  非妊娠糖尿病和高血压患者,ACEI 或 ARB:UAlb/Cr 中度升高(30-299mg/g)时推荐(B 级);UAlb/Cr≥300mg/g 和 / 或 eGFR<60mL/min/1.73m2 时强烈推荐(A 级)
11.8  使用 ACEI、ARBs 或利尿剂时,定期监测血清肌酐及血钾水平、观察是否发生肌酐升高或血钾变化(B 级)
11.9  糖尿病患者如果血压和尿 Ualb/Cr(<30mg/g)及估算 eGFR 正常,不推荐 ACEI 或 ARB 作为糖尿病肾脏疾病的一级预防(A 级,2019 年 B 级)
11.10 当评估 eGFR<60 mL/min/1.73m2 时,应该将病人转诊给肾脏科医生(A 级,2020 年新增)
11.11 当肾病病因不明确、治疗困难和快速进展时,应该立即将患者转诊给有经验的内科(2019 年为肾脏科)医生(A 级,2019 年 B 级)

同时 2020 年删除以下 3 条推荐:

1. 对使用 ACEI 或 ARB 的患者持续监测 UAlb/Cr ,可评估 CKD 患者的治疗效果和进展(E 级)

2. 当 eGFR<30mL/min/1.73m2 时,需要评估及处理 CKD 患者潜在的并发症(E 级)

3. 当估测 eGFR<30mL/min/1.73m2 时,应该转诊去替代治疗(A 级)

理论依据
糖尿病和慢性肾病的流行病学
1. 慢性肾病(CKD)诊断:是尿白蛋白排泄(蛋白尿)持续升高,肾小球滤过率(eGFR)降低,或肾脏损害其他表现;
2.  20%~40% 糖尿病患者并发 CKD,通常出现在 1 型糖尿病患者发病 10 年后,以及 2 型糖尿病患者的诊断中,是美国终末期肾病(ESRD)的主要病因;
3.  1 型或 2 型糖尿病患者,CKD 存在显著增加心血管风险和医疗费用。
慢性肾病的分期
相比于 2019 年仅根据 eGFR 进行分期(见 Table11.1),2020 年根据病因、GFR 和尿白蛋白综合因素进行分期,同时对就诊频率、根据 eGFR 和尿白蛋白转诊进行描述(Figure 11.1,网格按颜色从绿色、黄色、橙色、红色、深红色,表示从好到差;方框中的数字是每年的访问频率)(2020 年新增)。


慢性肾病的并发症
慢性肾病的并发症,高血压、容量过度、电解质异常、代谢性酸中毒、贫血和代谢性骨病的医学和实验室评估,这部分内容较 2019 年无更新。
急性肾损伤(AKI)

  • 诊断:血肌酐在短时间内持续增加 50% 或以上,同时也反映 eGFR 快速下降(2019 年仅描述为,血清 Cr 快速增加,相对短时间内 eGFR 快速降低)

  • 糖尿病患者发生 AKI 的风险高于非糖尿病人;

  • 危险因素包括:先前存在 CKD、使用导致肾损伤的药物(如,非甾体抗炎药)、以及改变肾血流和肾内血流动力学药物等;

  • 使用肾素-血管紧张素受体阻滞剂(ACEI 和 ARB)时,血清肌酐小的升高(较基线上升 30%)不得与 AKI 混淆(2020 年新增)

CKD 患者降糖药的选择

  • 二甲双胍:(2016 年 FDA 推荐使用 eGFR 代替血清 Cr 来指导治疗)

  1. eGFR<30ml/min/1.73m2 时,患者禁用二甲双胍;

  2. eGFR<45ml/min/1.73m2 时,应重新评估继续治疗的益处和风险;

  3. eGFR30-60ml/min/1.73m2 时,患者碘化造影成像手术时或前,应暂时停用二甲双胍。

  • SGLT2 抑制剂和 GLP1RAs:当二甲双胍不能控制血糖或者耐受时,可考虑使用 SGLT2 和 GLP-1RAs,可降低 CVD 事件、低血糖风险以及延缓 CKD 的进展。GLP-1 RAs 因其能降低 CVD 和低血糖风险、且有减缓 CKD 进展的可能而被推荐(2020 年新增)


CKD 患者降压药的选择

  • 糖尿病患者血压 < 140/90mmHg,可降低 CVD 死亡率,延缓 CKD 的进展;

  • ACEI 和 ARB:是糖尿病、高血压、eGFR < 60ml/min/1.73m2、UAlb/Cr ≥ 300mg/g 患者降压治疗的一线药物;但要避免同时使用(会导致 AKI 或高钾血症);不要为了预防 CKD 进展,推荐给无高血压的患者;联合盐皮质激素受体拮抗剂(安体舒通、依普利酮和细烯酮)使用仍然非常有趣。

糖尿病视网膜病变

相比于 2019 年指南,推荐意见及其等级无任何更新。共计 13 条,复述如下:
11.12 积极血糖控制降低 DR 风险或减慢其进展(A 级)
11.13 积极控制血压和血脂,降低 DR 风险或进展(A 级)
筛查
11.14 成人 1 型糖尿病患者应在发病5年后,由眼科医生或验光师进行初步扩瞳和全面眼部检查(B 级)
11.15 2 型糖尿病患者应在诊断时,由眼科医生或验光师进行初步扩大和全面眼检查(B 级)
11.16 如果每年一次或多次眼科检查无 DR 证据,且血糖控制好,考虑 1~2 年再检查。如果有任何 DR 存在,都至少每年复查。如果 DR 进展或威胁视力,则检查频次增加(B 级)
11.17 电子医学项目允许视网膜摄片后,眼科医生或验光师远程读片,有助于及时转诊进行适当检查(B 级)
11.18 计划或已经怀孕的 1 型或 2 型糖尿病妇女,应咨询 DR 的发生和/或发展风险(B 级)
11.19 1 型或 2 型糖尿病患者,眼科检查应在妊娠前或妊娠早期(前 3 个月)进行,随后每 3 个月和产后 1 年监测 DR 程度(B 级)
治疗
11.20 将有任何程度黄斑水肿、严重非增殖性 DR(增殖性 DR 前兆)或任何增殖性 DR(PDR)患者,立即转诊给有处理和治疗 DR 丰富经验的眼科医师(A 级)
11.21 激光光凝治疗可降低增殖型 DR 和部分严重非增殖型 DR 患者视力丧失的风险(A 级)
11.22 玻璃体内注射抗血管内皮生长因子(VEGF)雷尼珠单抗疗效并不差于传统全视网膜激光光凝,对增殖型 DR 也有指征以降低视力下降风险(A 级)
11.23 玻璃体内注射抗血管内皮生长因子可用于中央型糖尿病性黄斑水肿(中心凹下方,会影响视力)(A 级)
11.24 由于阿司匹林不会增加视网膜出血风险,所以 DR 不是心脏保护药物阿司匹林的禁忌症(A级 )
理论依据
DR 的流行病学
DR 是 1 型和 2 型糖尿病的一种高度特异性微血管并发症,其患病率与糖尿病病程以及血糖控制水平密切相关;
相比于非糖尿病人群,青光眼、白内障及其他眼部疾病在糖尿病患者中发生的更早、更频繁。
DR 的筛查
型糖尿病:1 型糖尿病患者应该在确诊糖尿病 5 年内进行初步的扩瞳及全面的眼科检查;
2 型糖尿病:2 型糖尿病患者存在明显的 DR 风险,在诊断糖尿病初始就应进行初步的扩瞳及全面的眼科检查;
怀孕:1 型或 2 型糖尿病患者备孕前应进行眼科检查,怀孕会加速 DR 的进展;妊娠期糖尿病的孕妇不需进行眼科检查,患 DR 的风险未增加。
DR 的治疗

  • 全视网膜光凝手术

  • 抗血管内皮生长因子治疗(2017 年 FDA 批准,雷尼珠单抗用于 DR 治疗,改善大多数糖尿病性黄斑水肿患者视力,并取代了激光光凝治疗)

  • 辅助治疗:控制血压,但严格控制血压(收缩压<120mmHg)并没有带来额外的好处;ACEI 和 ARB 是治疗 DR 有效的药物;在血脂异常的糖尿病患者中,非诺贝特可延缓 DR 的进展。

神经病变

相比于 2019 年指南,推荐意见及其等级无任何更新。共计 6 条,复述如下:
筛查
11.25 所有 2 型糖尿病确诊时和 1 型糖尿病确诊 5 年后,应筛查 DPN,以后至少每年筛查 1 次(B 级)
11.26 评估远端对称性多神经病变,应包括详细病史、温度觉、针刺觉(小纤维功能)、用 128-Hz 音叉评估振动觉(大纤维功能)。所有糖尿病患者应每年进行 10g 尼龙丝试验,明确足溃疡和截肢风险(B 级)
11.27 存在微血管和神经病变并发症的患者,应该评估自主神经病变症状和体征(E 级)
11.28 良好控制血糖:可预防或延缓 1 型糖尿病患者神经病变(A 级);并可延缓2型糖尿病神经病变进展(B 级)
11.29 评估和治疗患者,以减轻 DNP 相关的疼痛(B 级);减轻自主神经病变症状和改善生活质量(E 级)
11.30 糖尿病神经性疼痛初始药物治疗,建议使用普瑞巴林、度洛西汀或加巴喷丁(A 级)
理论依据
DNP 的诊断
周围神经病变:最常见的早期症状是由小纤维引起,包括疼痛和感觉异常(灼烧和刺痛的不愉快感);
自主神经病变:临床表现低血糖意识不清、静息下心动过速、直立性低血压、胃轻瘫、便秘、腹泻、大便失禁、勃起功能障碍、神经源性膀胱、运动功能障碍、出汗增加或减少;
心脏植物神经病变:与死亡率有关,但无异于其他心血管危险因素;早期可无症状,晚期可与静息下心动过速、直立性低血压相关;
胃肠道神经病变:可累及胃肠道的任何部分,表现为食管运动障碍、胃轻瘫、便秘、腹泻和大便失禁;胃轻瘫的金标准是在进食后 4 小时内每隔 15 分钟用可消化固体显像测量胃排空;13C 辛酸呼吸试验可作为替代;
泌尿生殖系统失调:包括性功能障碍和膀胱功能障碍。在男性表现为勃起功能障碍和/或逆行射精,在女性表现为性欲降低、性交痛增加等。
DNP 的治疗
普瑞巴林,是钙通道 α2-d 亚基配体,是 DPN 中研究最广泛药物;度洛西汀,是一种选择性去甲肾上腺素和血清素再摄取抑制剂;
阿片类药物:他喷他多,在美国和加拿大获得批准,但证据较弱;戊巴比妥,是一种中枢作用类阿片镇痛剂,不建议将长效戊巴比妥作为一线或二线治疗;
三环类抗抑郁药:文拉法辛、卡马西平、外用辣椒素,未被批准用于疼痛 DPN,但可能有效;
胃轻瘫治疗:低纤维、低脂肪、小颗粒、液体热量为主;少食多餐;只有甲氧氯普胺被 FDA 批准使用;手术植入式设备的胃电刺激已获得 FDA 批准;多潘立酮(在美国境外使用)和红霉素,有快速抗药性而只能短期使用;
勃起功能障碍:磷酸酯酶5型抑制剂;体内或尿道内前列腺素;真空装置;阴茎假体。

足病

共计 9 条推荐意见,相比于 2019 年的指南,仅有 1 条推荐等级有了更新,即:
11.32 有感觉丧失、溃疡或截肢迹象的患者每次就诊时都应检查双脚(B级,2019 年为 C 级
其余的 8 条推荐意见和等级均相同:
11.31 对所有糖尿病患者每年进行全面足部检查,以确定溃疡和截肢的危险因素(B 级)
11.33 询问以前溃疡、截肢、Charcot 足、血管成形术或血管外科治疗、吸烟、DR、肾脏透析病史,并评估目前神经病变症状(疼痛、烧灼、麻木感)和血管疾病(下肢疲劳、跛行)(B 级)
11.34 检查应包括皮肤视诊、足部畸形、神经评估(包括 10g 尼龙丝和针刺或振动觉或踝反射),下肢和足部血管搏动情况(B 级)
11.35 有跛行症状或足背动脉搏动减弱或消失患者,应转诊进一步进行 ABI 和血管评估(C 级)
11.36 对足溃疡及高危足患者(如透析患者和 Charcot 足、有足溃疡或截肢史患者),推荐多学科治疗(B 级)
11.37 对吸烟、有下肢并发症史、保护性感觉缺失(LOPS)、畸形或外周动脉疾病患者,应该转诊给足病专家进行持续性预防治疗和终生监护(C 级)
11.38 对所有糖尿病患者都应给予综合足部自我管理的教育(B 级)
11.39 高危糖尿病足(包括严重神经病变、足畸形或有截肢史)患者,建议使用专业治疗鞋(B 级)
理论依据
DF 或截肢的危险因素:血糖控制不佳、周围神经病变伴 LOPS、吸烟、足部畸形、溃疡前老茧和鸡眼、PAD、足溃疡病史、截肢、视力障碍、CKD(特别是透析患者)。
保护性感觉丧失的评价:10 克单丝是诊断 LOPS 最实用的方法;但最好能结合至少一种其他方法(针刺觉、温度觉、震动觉或踝反射)。
血管评估:较 2019 年相比,增加了 2 点内容
(1)增加了糖尿病足和下肢缺血患者还应该做的检查有:皮肤灌注压(≥40mmHg)、趾压(≥30mmHg), 或经皮氧分压 (TcPO2 ≥25mmHg);
(2)定义了考虑紧急血管扫描和重建的指征,即糖尿病足溃疡病人踝压<50mmHg、趾压<30mmHg或TcPO2 <25mmHg(2020 年新增)
DF 治疗

  • 有神经病变或足底压力增加的证据(例如红斑、发热或老茧)病人,应该穿带缓冲性能的步行鞋或运动鞋,以使得足底压力重新分布;

  • 大部分 DF 感染是多菌性感染,其中葡萄球菌和链球菌是最常见的致病微生物;没有软组织或者骨骼感染的伤口不需要抗生素治疗,有耐药或者严重感染风险的患者需要转到专门的治疗中心治疗;

  • 高压氧治疗(HBOT)能增强糖尿病足伤口愈合和防止截肢,但结果缺乏有效性的研究也不少,因此指南仍认为应该谨慎选择适用的 DF 病人。


本文作者 | 李一卉 余洋 孙金珊 董磊磊审校 | 王爱萍编辑 | 江十一本文首发 | 内分泌时间投稿 | einsmeer@foxmail.com                        

编辑: 黄建琴

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