癌痛病人使用吗啡会成瘾?这 7 个使用要点你可知?

2019-11-21 10:42 来源:微信公众号 - oncolatdxy 作者:肿瘤时间
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抛开剂量和使用情况谈论药物都是耍流氓。临床上吗啡作为常用镇痛药,在中晚期癌痛的镇痛上备受青睐,主要用于癌症三级止痛法的第三级。但对于吗啡镇痛也存在一些问题,今天我们就通过对于一些问题的解答来回顾一下吗啡这种让人又爱又恨的药。


1. 癌痛病人使用吗啡会成瘾吗?


回答这个问题,首先要清楚癌痛病人使用吗啡是为了镇痛,药物成瘾则是因为产生了欣快感,而镇痛感≠欣快感。


用药助手在吗啡的不良反应中提到,虽然常人连续使用药物一周以上有成瘾可能性,但对于中、重度癌痛病人,如治疗适当,极少出现依赖及成瘾现象。


根据WHO推出三梯度镇痛治疗法,在合理使用现有药物的前提下,癌症病人(治疗癌痛)使用吗啡而致使成瘾性的概率约为0.03%。也就说在合理用药的情况下,成瘾性并不是一个很大的问题。


2.为何病人停用后会有不适?
吗啡会造成身体因素的依赖,即多次使用吗啡后,中枢神经系统产生了一定的依赖性,具体机制目前尚不明朗,可能与神经组织对吗啡产生的适应有关。


这就是为什么癌症治疗结束以后停用吗啡会产生一些戒断症状,比如失眠、浑身不适等。采取对症治疗后不久即可消失。


3.吗啡极量下病人仍感到疼痛怎么办?


临床上存在一种“吗啡无极限”的说法:虽然吗啡一日的极量是60mg,但根据WHO《癌症疼痛三阶梯止痛治疗指导原则》中关于癌症疼痛治疗用药个体化的规定,癌症病人镇痛使用吗啡,应由医师根据病情需要和耐受情况决定剂量。


盐酸吗啡片药品说明书上明确指出对于重度癌痛病人,吗啡使用量可超过上述剂量,即不受药典中关于吗啡极量的限制。但需要注意的是,一旦病人疼痛缓解则应停止加量,避免吗啡急性中毒。


4.吗啡无法口服时应该怎么办?


吗啡镇痛虽然首选是口服,但对于不适合口服或者需要快速处理爆发性疼痛时,吗啡注射液的优势可能会更大。


常见的有静脉、皮下、硬膜外间隙以及蛛网膜下腔,注射剂量在肿瘤时间之前发布的《治疗癌痛,吗啡注射液到底该怎么用?为你解答 4 大常见问题》也已详细说明,并讨论了能否肌注、难治性癌痛以及长期镇痛的相关问题,有兴趣的朋友可以进行查阅,这里就不再重复。


5.病人对吗啡产生生理依赖怎么办?


部分病人由于吗啡的镇痛效果良好,有时一旦疼痛稍加剧烈便要求使用吗啡。虽然在剧烈疼痛镇痛时吗啡可以超量使用,但其带来的毒副作用也可能加重,因此不推荐在疼痛控制良好的病人中过量使用吗啡。


此时若病人执意要求,口服可采用淀粉安慰片,注射可采用生理盐水注射液,以此来缓解病人对吗啡的生理依赖。


6.吗啡的不良反应有哪些?


吗啡常见的不良反应有恶心、呕吐、嗜睡、眩晕、便秘等,偶见瘙痒、荨麻疹、皮肤水肿等过敏反应。主要是对症治疗。


吗啡急性中毒主要症状是昏迷,呼吸深度抑制、瞳孔极度缩小、两侧对称,或呈针尖样大小,血压下降、发绀,尿少,体温下降,皮肤湿冷,肌无力,由于严重缺氧致休克、循环衰竭、瞳孔散大、死亡。


中毒解救距口服4-6小时内应立即洗胃以排出胃中药物。采用人工呼吸、给氧、给予升压药提高血压,β-肾上腺素受体阻滞药减慢心律、补充液体维持循环功能。静脉注射拮抗剂纳洛酮0.005-0.01mg/kg,成人0.4mg。亦可用烯丙吗啡作为拮抗药。


7.吗啡耐受怎么办?


FDA将阿片耐受定义为:已按时服用阿片类药物至少1周以上,且每日总量至少为口服吗啡60mg;不满足上述持续镇痛时间及剂量要求时则定义为阿片未耐受。吗啡耐受机制较为复杂,这里不作详述。


根据《吗啡耐受的形成机制及治疗进展》一文,吗啡耐受可采用药物治疗,如阿片受体拮抗剂,使用超低剂量纳洛酮来缓解吗啡的耐药;他汀类药物也有一定的缓解耐药能力。


此外还可以采用其他策略,如辅助药物疗法(抗惊厥药和抗抑郁药)以及非辅助治疗(热疗、冷疗、锻炼计划),这种方法是“阿片类药物减量”原则的基础,其目的是减少阿片类药物的剂量,缓解耐受,同时提供最佳的缓解疼痛。

参考文献:[1] 临床肿瘤内科手册(第 6 版),主编:石远凯 孙燕,人民卫生出版社

[2] 盐酸吗啡片说明书

[3]  WHO 癌症疼痛三阶梯止痛治疗指导原则

[4] 赵诗雯,田学愎.吗啡耐受的形成机制及治疗进展 [ J ].《中国疼痛医学杂志》 , 2017 , 23 (3) :210-214                       

编辑: 黄建琴

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