胰岛素降不下来的血糖,多药联合搞定了

2019-11-21 10:55 来源:微信公众号 - dxy_endo_today 作者:内分泌时间公众号
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引  言

胰岛素是糖尿病患者常用的降糖药物。患者使用了较大剂量的胰岛素,血糖还无法下降,并且出现高滴度人胰岛素抗体。此时应该采取什么降糖策略呢?山东省千佛山医院内分泌科的张伟主任就收治了这样一例病人,我们一起看看他是如何巧妙解决问题的吧!

病例资料


患者,男,65 岁。


主诉:发现血糖升高 22 年,双下肢乏力 20 余天。


患者 22 年前查体发现血糖升高, 具体结果不详,无多尿症状。口服「瑞格列奈,  阿卡波糖」降糖治疗。监测空腹血糖 7 ~ 8 mmol/L,餐后血糖未监测。血糖控制不理想,逐年升高。于 6 年前开始间断应用胰岛素治疗,多次换用胰岛素品种(具体不详)。


2 年前规律用「精蛋白生物合成人胰岛素 30R(早 20u 晚 24u)及二甲双胍片 0.5 g tid」降糖,监测空腹血糖 7 ~ 8 mmol/L,餐后血糖 11 ~ 12 mmol/L。2 个月前患者监测血糖控制不佳,空腹血糖 11 ~ 12 mmol/L,餐后未监测,伴有双下肢乏力。晨起活动后偶有胸闷、憋气,无明显胸痛;无头晕、视物模糊,无肢端麻木。20 余天前患者自觉上述症状较前加重,为求系统治疗,门诊以「2 型糖尿病」收入住院。


既往史:「冠心病」病史 7 年余,近半年口服「酒石酸美托洛尔 47.5 mg qd」。否认高血压等其他慢性病史。10 年前因「左眼眼底出血」于「山东省立医院」行激光治疗(具体不详)。


个人史:吸烟 30 余年,40 支/天,已戒烟 10 年。饮酒 40 年余,每日饮酒 30 g。


家族史:父亲已故,有糖尿病。母亲健在。有 1 哥 1 弟,均患有糖尿病。否认其他家族遗传病史及传染病史。

查体:T:36.5℃,P:91 次/分,R:16 次/分,BP:120/65 mmHg,身高:181 cm

体重:89 kg,BMI :27.17 kg/m2,心肺腹未及异常,双下肢凹陷性水肿,双下肢足背动脉搏动减弱,神经系统未见异常。

实验室检查:主要辅助检查见表 1。下肢周围神经感觉阈值检查提示足部保护性感觉部分缺失。

表 1  患者辅助检查结果


诊断:

1、2型糖尿病、糖尿病性周围神经病变、糖尿病性视网膜病变

2、冠状动脉粥样硬化性心脏病

3、白内障


诊治经过:在糖尿病饮食,适量运动基础上,给予格列喹酮(60 mg tid  口服),二甲双胍(1 g bid 口服),吡格列酮(30 mg qd 口服),利拉鲁肽(0.6 mg qd  皮下注射);同时处理并发症,给予依帕司他(50 mg tid 口服),胰激肽原酶(120u tid 口服),拜阿司匹林(0.1 g qd 口服),瑞舒伐他汀(10 mg qn 口服),曲美他嗪(20 mg tid 口服)。血糖监测情况见表 2,复查糖化血红蛋白 8.3%。治疗期间无低血糖发生,未见皮肤过敏,胃肠道反应等其他副反应,治疗前后体重无变化。


表 2  患者血糖监测表


病例点评


该病例具有以下特点:

①老年男性,肥胖体型;

②糖尿病病史 22 年,2 年前起规律用预混人胰岛素,配合二甲双胍降糖,胰岛素剂量偏大;

③2 个月来血糖控制不佳,空腹血糖 11 ~ 12 mmol/L;

④伴有活动后胸闷、憋气症状等症状;

⑤血清胰岛素水平提示胰岛素抵抗,同时抗人体胰岛素抗体高滴度;

⑥伴有并发症,如糖尿病性周围神经病变和糖尿病性视网膜病变,尿微量白蛋白/尿肌酐升高,糖尿病肾病不能排除。


因此,此患者应积极控制血糖,预防和延缓糖尿病并发症的发生发展。血糖控制目标根据 2017 年版《中国 2 型糖尿病防治指南》建议,近期空腹血糖目标为 6 ~ 7 mmol/L,非空腹血糖目标<10 mmol/L1


患者抗人胰岛素抗体呈高滴度,外源胰岛素疗效差,降糖方案需侧重于胰岛素增敏作用的组合。二甲双胍有增敏作用,作为基础治疗保留于方案中,并加用胰岛素增敏剂吡格列酮。因患者血糖控制难度大,加用胰岛素促泌剂格列喹酮,且格列喹酮有一定胰岛素增敏作用。


胰岛素促泌剂是国内指南推荐的首选用药,而格列喹酮口服吸收迅速,2 ~ 3 小时达峰,半衰期 1.5 小时,作用时间适中,低血糖风险低 2。该药既能促进早期时相分泌,模拟生理胰岛素分泌模式 2,又可与过氧化物酶体增生激活受体 (PPARγ)  结合并使之激活,明显增强脂联素、脂肪细胞脂肪酸结合蛋白及葡萄糖转运子 4 等靶基因的表达,从而发挥胰岛素增敏作用 3(图 1)。

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图 1  格列喹酮通过增强 PPAR γ基因表达改善胰岛素抵抗*


*注:图示研究采用 PPARγ激动剂(1μM 罗格列酮和 10μM 吡格列酮),或磺脲类药物(10μM 格列喹酮和 50μM 格列吡嗪),或格列奈类药物(50μM 那格列奈和 50μM 瑞格列奈)诱导鼠 3T3-L1 成纤维细胞分化表达,5 天后收集细胞并检测 PPARγ靶基因脂联素、aP2(脂肪酸结合蛋白)和 GLUT4(葡萄糖转运子-4)的表达水平,以 1μM 罗格列酮诱导表达量为 100%,计算其他几种化合物诱导表达的相对百分比。


研究表明,格列喹酮可增加肾小管上皮细胞对白蛋白吸收,对肾小球结构具有明显修复作用 4,从而起到肾脏的保护作用,因此也适合本例疑似糖尿病肾病的患者。体外试验证实格列喹酮对胰岛β细胞具有高选择性,因此对于本例患者具有较好的心血管安全性 5


格列喹酮可与多种降糖药物联合使用,通过机制互补增加降糖作用 2。因此给予胰岛素增敏剂吡格列酮进一步改善胰岛素抵抗,同时联合具有心血管保护作用、减重作用的 GLP-1 受体激动剂利拉鲁肽进行降糖治疗 1


格列喹酮对于 2 型糖尿病患者,可以兼顾疗效和安全性的要求,是 2 型糖尿病患者的理想选择。


参考文献:

1.贾伟平,陆菊明,纪立农,等. 中国 2 型糖尿病防治指南(2017 版)[J]. 中华糖尿病杂志,2018,10(1): 4-67.
2.中国医师协会内分泌代谢科医师分会. 格列喹酮临床应用中国专家共识()2017 年版). 中华内分泌代谢杂志, 2017, 33(5):363-366.
3.Scarsi M, Podvinec M, Roth A, et al. Sulfonylureas and glinides exhibit peroxisome proliferator-activated receptor gamma activity: a combined virtual screening and biological assay approach[J]. Molecular Pharmacology, 2007, 71(2):398-406.
4.Ke J T, Li M, Xu S Q, et al. Gliquidone decreases urinary protein by promoting tubular reabsorption in diabetic Goto-Kakizaki rats. Journal of Endocrinology, 2014, 220(2):129-141.
5.母义明,杨文英,朱大龙,等. 磺脲类药物临床应用专家共识 (2016 年版). 药品评价, 2017, 14(1):5-12.


责任编辑:刘恩茂、李海丽

封面图来源:站酷海洛

配图来源:专家提供

本文内容仅供医疗卫生专业人士阅读

编辑: 黄建琴

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