引 言
糖尿病肾脏疾病是指由糖尿病所致的慢性肾脏病（CKD）1。我国约 20 ~ 40 % 的糖尿病患者合并 CKD，现糖尿病已成为 CKD 和终末期肾病（ESKD）的主要原因 1。防治糖尿病肾病的任务任重道远。在基层医院，如何更好地治疗 DKD ？今天河南省鄢陵县人民医院的王春林医师分享的病例，护肾降糖两不误，赶紧收藏起来！
病例资料
患者女，48 岁。
主诉：口干、多饮、多尿 3 年。
患者 3 年前体检时测空腹血糖高，糖化血红蛋白高，伴多饮，多食、多尿、无消瘦，诊断「2 型糖尿病」，给予格列美脲（6 mg qd 口服）控制血糖，半月前上述情况加重，伴有头晕、困倦，来我院就诊。
门诊测量结果：空腹血糖 9.3 mmol/L，餐后 2 小时血糖 12.8 mmol/L，尿微量白蛋白升高（75 mg/L）。
门诊诊断为：1、2 型糖尿病；2、高血压；3、糖尿病肾病。为系统诊治，遂收入院。
既往史：高血压；否认「肝炎，结核」等传染病史，无重大手术、外伤史，无输血、献血史，否认食物药物过敏史，预防接种随当地社会进行，余无明显异常。
家族史：父母已亡，兄弟姐妹均健，否认其他家族性遗传性疾病病史。
个人史、婚姻史无特殊。
查体：T：36.5℃，P：79 次/分，R：19 次/分，BP：156/92 mmHg，身高：160 cm。
体重：62 kg，BMI：24.2 kg/m2。心肺腹未及异常，双下肢不肿，神经系统未及异常。
实验室检查：主要辅助检查见表 1。
表 1 患者辅助检查结果
诊治经过：在改善生活方式基础上，给予格列喹酮（30 mg tid）、二甲双胍缓释片（1000 mg qd），联合调脂、降压治疗。治疗 7 周后，患者空腹血糖 8.9 mmol/L，餐后 2 小时血糖 11.3 mmol/L，血脂较前有所下降，尿微量白蛋白降至 68 mg/L，继续随访中。
病例点评
本病例具有以下特点：
①中年女性患者；
②2 型糖尿病病史 3 年，给予较大剂量的格列美脲治疗；
③血糖整体偏高，餐后血糖升高更明显；
④考虑糖尿病肾病，尿微量白蛋白升高。
从控制目标看，患者病程短、合并早期糖尿病肾病、预期寿命长，血糖应平稳有效降至：空腹血糖 4.4～7.0 mmol/L，非空腹血糖＜10 mmol/L，糖化血红蛋白＜7.0%，在避免低血糖的情况下，使其血糖尽量接近正常人群 1，同时减少尿微量白蛋白。
胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损是 2 型糖尿病经典的病理生理机制 1。改善胰岛素抵抗的二甲双胍没有禁忌症，因此按照指南将其作为基础用药。2017 年美国临床内分泌医师协会（AACE）联合美国内分泌学会（ACE）发布的 2 型糖尿病管理共识指出，HbA1c＞7.5% 应该考虑二甲双胍联用另一种降糖药物 2。
那么，应该选择何种药物呢？选择格列喹酮，原因有三：
首先，回到 2 型糖尿病的病理生理机制，胰岛素受损在中国新诊断 2 型糖尿病患者十分常见，其中第一相胰岛素分泌缺陷占 60% 3。对于本例患者，磺脲类可改善第一时相胰岛素分泌 4，应作为联合二甲双胍的首选。格列喹酮可迅速促进新诊断 2 型糖尿病患者胰岛素分泌，改善早相胰岛素分泌 5（图 1）。
图 1 格列喹酮显著改善早相胰岛素分泌
其次，格列喹酮擅长餐后血糖控制 6。研究纳入单药和（或）联合口服降糖药物后血糖控制不佳的 2 型糖尿病患者 140 例，结果显示，二甲双胍联合格列喹酮降低餐后血糖幅度为对照组的两倍，而且治疗后糖化血红蛋白＜7.0% 的达标率较对照组更高（P = 0.020）7（图 2）。
图 2 联合二甲双胍时，格列喹酮降低餐后血糖幅度显著
第三，在并发症的防治上，格列喹酮促进肾小管重吸收、降低糖尿病肾病 GK 大鼠尿蛋白（图 3）8，并能够抑制核因子-ĸB 及其下游炎症因子的激活，抑制糖基化终产物诱导的人肾系膜细胞 RANTES 的表达和分泌，减缓糖尿病肾病的发生发展 6，可使合并糖尿病肾病的患者获益。格列喹酮通过胆汁在粪便中排出，仅有 5% 通过肾脏排出 9，在慢性肾脏病 1～5 期无需调整剂量 10。
图 3 格列喹酮改善糖尿病肾病 GK 大鼠蛋白尿
因此，在二甲双胍的基础上，联合格列喹酮是本例糖尿病肾病患者降糖治疗的理想选择。
参考文献：
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责任编辑：刘恩茂、李海丽
题图来源：站酷海洛
配图来源：专家幻灯片
王春林
河南省鄢陵县人民医院 神经内科主任
许昌市拔尖人才、最美医生、癫痫学会副主任委员、介入学会常委、眩晕学会常委
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