思考题
近期收治了两位患者，一位是高血压合并 2 型糖尿病，另一位是既往高血压，后出现心肌梗死，而他们平时服用的降压药均只有苯磺酸氨氯地平。
虽两位患者血压控制可（糖尿病：130/75 mmHg；陈旧性心梗：118/65 mmHg），但众所周知，高血压合并糖尿病或者是心肌梗死，需优选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素 II 受体拮抗剂（ARB）。
本着此用药原则，分别调整了两位患者的降压方案。
合并 2 型糖尿病者，选用福辛普利（蒙诺）10 mg，因为降压效果不错，肝肾双通道代谢，是原研药中比较便宜的。
合并心肌梗死者，选用培哚普利（雅施达）4 mg，因为半衰期长，降压相对柔和，适合心梗后有心衰倾向的患者。
然而，在用药 1 周左右，常规复查肾功能时，两位患者的肌酐水平竟同时出现了明显升高。
合并糖尿病者，肌酐从用药前的 90.2umol/L 上升到了 115.6umol/L；
合并陈旧性心梗者，肌酐从用药前的 87.5umol/L 上升到了 118.3umol/L。
面对此种情况，你会如何处置？ACEI 类降压药停不停？
ACEI 类降压药的作用机理
血管紧张素 Ⅱ 病理性的增加，会导致肾小球长期高灌注，高滤过，造成肾小球基底膜的损伤，引起蛋白尿，时间长了就会导致肾功能衰竭。
ACEI 类降压药是通过抑制血管紧张素转化酶，使血管紧张素 Ⅱ 的生成减少，进而减少醛固酮分泌，使水钠潴留减轻；同时还减少缓激肽的降解，使血管扩张，外周阻力降低。
所以说早期应用 ACEI 类降压药对减少血管紧张素 Ⅱ 的生成，降低尿蛋白，保护肾功能是非常重要的。
ACEI 类降压药为何会导致肌酐升高？
问题的关键就在于血管紧张素 Ⅱ 对肾小球出球小动脉的收缩作用要强于入球小动脉，而 ACEI 类降压药阻断了血管紧张素 Ⅱ 的这种作用，使出球小动脉的扩张大于入球小动脉。
门开的大了自然就跑得快，结果就是肾小球的血流量相对性下降，滤过率减少，自然就会引起肌酐的升高了。
肌酐升高是否可逆？
ACEI 类降压药所致的肌酐升高大多是一过性的，因为滤过液减少会抑制球管反馈，不同程度的代偿了滤过率下降；
而且随着肾小球囊内压的下降，滤过功能反而会逐渐改善，升高的肌酐通常会降下来。
注意事项
1. 对于合并糖尿病、心肌梗死、存在蛋白尿的患者，一定要按用药原则优先选用 ACEI 或 ARB 类降压药；
2. 对于从未使用过 ACEI 或 ARB 类降压药的患者，优先选用 ACEI，若出现咳嗽等不良反应，难以耐受，可考虑换用 ARB；
3. 使用 ACEI 或 ARB 类降压药前，除了问清楚过敏史，最好做个肾动脉彩超或 MRA，因为双侧肾动脉狭窄是绝对禁忌症；
4. 虽然肌酐升高是一过性的（通常 2 周到 4 周），但如果升高超过了用药前基线水平的 30%，最好还是暂时减为半量，并找找引起肌酐升高的其他原因（如，是否应用肾毒性药物；是否血压太低，肾脏灌注不足；是否同时在应用利尿剂，血容量不足等）；
若肌酐水平升高超过了用药前基线水平的 50%，就需要立即停药。
5. 对于严重肾功能减退的患者：如肌酐>3 mg/dl，慎用 ACEI 类降压药；如肌酐>4 mg/dl，慎用 ARB 类降压药；如血钾>5mmol/L 时，禁用该类药物。
另外对于孕妇和哺乳期的宝妈，也禁用 ACEI 或 ARB 类降压药，因为会影响宝宝中枢神经系统的生长发育。
6. 当肌酐水平升高时，除了及时纠正诱发因素（补充血容量，避免低血压等），还可同时口服尿毒清颗粒等，轻度降肌酐保护肾功能。
后续
上述两位患者均未曾应用肾毒性药物，行肾动脉彩超未提示狭窄，继续应用 ACEI 类降压药，密切随诊，1 个月后患者肾功能完全恢复正常。
