ACEI 用药后引起肾功损伤,还能继续用吗?

2019-10-21 13:45 来源:丁香园 作者:肖童
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思考题

近期收治了两位患者,一位是高血压合并 2 型糖尿病,另一位是既往高血压,后出现心肌梗死,而他们平时服用的降压药均只有苯磺酸氨氯地平。

虽两位患者血压控制可(糖尿病:130/75 mmHg;陈旧性心梗:118/65 mmHg),但众所周知,高血压合并糖尿病或者是心肌梗死,需优选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素 II 受体拮抗剂(ARB)。

本着此用药原则,分别调整了两位患者的降压方案。

合并 2 型糖尿病者,选用福辛普利(蒙诺)10 mg,因为降压效果不错,肝肾双通道代谢,是原研药中比较便宜的。

合并心肌梗死者,选用培哚普利(雅施达)4 mg,因为半衰期长,降压相对柔和,适合心梗后有心衰倾向的患者。

然而,在用药 1 周左右,常规复查肾功能时,两位患者的肌酐水平竟同时出现了明显升高。

合并糖尿病者,肌酐从用药前的 90.2umol/L 上升到了 115.6umol/L;

合并陈旧性心梗者,肌酐从用药前的 87.5umol/L 上升到了 118.3umol/L。

面对此种情况,你会如何处置?ACEI 类降压药停不停?

ACEI 类降压药的作用机理

血管紧张素 Ⅱ 病理性的增加,会导致肾小球长期高灌注,高滤过,造成肾小球基底膜的损伤,引起蛋白尿,时间长了就会导致肾功能衰竭。

ACEI 类降压药是通过抑制血管紧张素转化酶,使血管紧张素 Ⅱ 的生成减少,进而减少醛固酮分泌,使水钠潴留减轻;同时还减少缓激肽的降解,使血管扩张,外周阻力降低。

所以说早期应用 ACEI 类降压药对减少血管紧张素 Ⅱ 的生成,降低尿蛋白,保护肾功能是非常重要的。

ACEI 类降压药为何会导致肌酐升高?

问题的关键就在于血管紧张素 Ⅱ 对肾小球出球小动脉的收缩作用要强于入球小动脉,而 ACEI 类降压药阻断了血管紧张素 Ⅱ 的这种作用,使出球小动脉的扩张大于入球小动脉。

门开的大了自然就跑得快,结果就是肾小球的血流量相对性下降,滤过率减少,自然就会引起肌酐的升高了。

肌酐升高是否可逆?

ACEI 类降压药所致的肌酐升高大多是一过性的,因为滤过液减少会抑制球管反馈,不同程度的代偿了滤过率下降;

而且随着肾小球囊内压的下降,滤过功能反而会逐渐改善,升高的肌酐通常会降下来。

注意事项

1. 对于合并糖尿病、心肌梗死、存在蛋白尿的患者,一定要按用药原则优先选用 ACEI 或 ARB 类降压药;

2. 对于从未使用过 ACEI 或 ARB 类降压药的患者,优先选用 ACEI,若出现咳嗽等不良反应,难以耐受,可考虑换用 ARB;

3. 使用 ACEI 或 ARB 类降压药前,除了问清楚过敏史,最好做个肾动脉彩超或 MRA,因为双侧肾动脉狭窄是绝对禁忌症;

4. 虽然肌酐升高是一过性的(通常 2 周到 4 周),但如果升高超过了用药前基线水平的 30%,最好还是暂时减为半量,并找找引起肌酐升高的其他原因(如,是否应用肾毒性药物;是否血压太低,肾脏灌注不足;是否同时在应用利尿剂,血容量不足等);

若肌酐水平升高超过了用药前基线水平的 50%,就需要立即停药。

5. 对于严重肾功能减退的患者:如肌酐>3 mg/dl,慎用 ACEI 类降压药;如肌酐>4 mg/dl,慎用 ARB 类降压药;如血钾>5mmol/L 时,禁用该类药物。

另外对于孕妇和哺乳期的宝妈,也禁用 ACEI 或 ARB 类降压药,因为会影响宝宝中枢神经系统的生长发育。

6. 当肌酐水平升高时,除了及时纠正诱发因素(补充血容量,避免低血压等),还可同时口服尿毒清颗粒等,轻度降肌酐保护肾功能。

后续

上述两位患者均未曾应用肾毒性药物,行肾动脉彩超未提示狭窄,继续应用 ACEI 类降压药,密切随诊,1 个月后患者肾功能完全恢复正常。

编辑: 王丽雅

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