急性胆道感染是急诊经常遇到的急腹症，处理不及时极易引发重症感染、休克，甚至死亡。快速准确的抢救这类患者，对于改善预后至关重要。
目前国内并无胆道感染严重程度分级及治疗流程的相关指南，《东京指南（2007）》（TG07）是国际上最早发布，最广泛被认可的治疗指南。
2012 年（TG13）进行了修订，去年，修订委员会在上述版本的基础上，正式发布了最新的急性胆道感染——《东京指南（2018）》(Tokyo Guideline 2018，TG18)。
LC 及各种胆道引流技术在急性胆道感染治疗中的地位越来越高，新指南时效性强，更符合临床实际，有较强的指导意义。
一、 急性胆道感染初诊流程图 [1]
注 :*使用 TG18 诊断急性胆管炎和急性胆囊炎的标准。†使用 TG18 急性胆管炎和急性胆囊炎的严重程度分级。‡一般情况评估参考查尔森合并症指数（CCI）和美国麻醉师协会（ASA）身体状况（PS）分类。
疑似急性胆道感染患者应及时测量生命体征以判断紧急程度，并立即给予呼吸/循环支持治疗，无需等待最终诊断。
然后进行会诊和体格检查，实验室及影像学检查，根据 TG18 标准确定最终诊断，并进一步评估严重程度、一般状态，再根据处理流程确定治疗策略。
二、 TG18 急性胆囊炎的诊断标准及严重程度分级 [1]
诊断标准：
A. 局部炎症等：
1. 墨菲征
2. 右上腹肿物/疼痛/压痛
B. 全身炎症等：
1. 发热
2.CRP 升高
3. 白细胞计数升高
C. 影像学改变：
急性胆囊炎影像学表现
疑诊：A 中 1 项 + B 中 1 项
确诊：疑诊 + C
严重程度分级：
III 级（重度）
急性胆囊炎合并下列任何一种器官/系统功能不全
心功能不全：低血压需要使用多巴胺（≥ 5 μg/kg·min），或去甲肾上腺素
神经系统障碍：意识障碍
呼吸功能不全：PaO2/FiO2<300
肾功能不全：少尿，血清肌酐>2.0 mg/dl
肝功能不全：凝血酶原时间国际标准化比值 (INR)>1.5
造血功能障碍：血小板计数<100×10E9/L
II 级（中度）
急性胆囊炎合并下列任何一种状况
白细胞计数升高 (>18×10E9/L)
右上腹可触及压痛的肿块
主诉时间> 72 小时
明显的局部炎症（坏疽性胆囊炎，胆囊周围脓肿，肝周脓肿，胆汁性腹膜炎，气肿性胆囊炎）
I 级（轻度）
尚未达到「III 级」或「II 级」急性胆囊炎标准，也可定义为健康患者的急性胆囊炎，无器官功能不全，胆囊炎症轻，胆囊切除术相对安全、低风险。
图片来源：站酷海洛
三、TG18 急性胆管炎的诊断标准及严重程度分级 [1]
诊断标准：
A. 全身炎症
1. 发热和/或寒战
2. 实验室检查：炎症反应证据
B. 胆汁淤积
1. 黄疸
2. 实验室检查：肝功能异常
C. 影像学
1. 胆管扩张
2. 病因的影像学证据（胆道狭窄，结石，支架等）
疑诊：A 中 1 项+B 或 C 中 1 项
确诊：A B C 中各 1 项
注 ：
A-2: 白细胞计数异常、CRP 升高或其他提示炎症的异常结果;
B-2: 碱性磷酸酶 (ALP)、r-谷氨酸转移酶 (GGT)、天冬氨酸氨基转移酶 (AST)、丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 升高;
A-1: 发热 体温>38℃;
A-2: 炎症反应证据 WBC<4×109/L 或>10×109/L，CRP ≥ 1 g/L;
B-1: 黄疸 TBil ≥ 34.2μmol/L;
B-2:
肝功能异常ALP(U/L)>1.5×STD
上限 γ-GT(U/L)>1.5×STD 上限
AST(U/L)>1.5×STD 上限
严重程度分级：
III 级（重度）
至少合并下列一种器官/系统功能不全
心功能不全：低血压需要使用多巴胺（≥ 5 μg/kg·min），或去甲肾上腺素
神经系统障碍：意识障碍
呼吸功能不全：PaO2/FiO2<300
肾功能不全：少尿，血清肌酐>2.0 mg/dl
肝功能不全：凝血酶原时间国际标准化比值>1.5
造血功能障碍：血小板计数< 100×10E9/L
II 级（中度）急性胆管炎
合并下列任何两种状况
白细胞计数异常 (>12×10E9/L或<4×10E9/L)
高热 (≥ 39℃)年龄 (≥ 75 岁)
黄疸 (TBil ≥ 85.5 μmol/L)
低蛋白 (<0.7×STD 下限)
I 级（轻度）急性胆管炎
未达到「III 级」或「II 级」急性胆管炎诊断标准。
四、急性胆管炎处理流程[1]
急性胆管炎处理流程图
I 级（轻度）急性胆管炎
通常使用抗生素治疗已足够，多数患者不需要胆道引流，但初步治疗无效需要考虑胆道引流，采取 ERCP 和 EST（内镜下乳头括约肌切开术）与胆道引流同时进行。
II 级（中度）急性胆管炎
指不严重但需要早期行内镜下鼻胆管引流（ENBD）或支架引流（ERBD）或经皮肝穿刺胆管引流（PTCD）。
如果需要病因治疗，可待患者一般情况好转后二期处理，并可同时进行 EST 和胆总管切开术。
III 级（重度）急性胆管炎
此类患者病情急剧恶化，迅速处理至关重要，包括恰当的呼吸/循环支持（气管插管、人工通气和使用升压药物），病情好转后应尽快行 ERCP 或 PTCD。病因治疗留待生命体征稳定后二期处理。
五、急性胆囊炎处理流程 [2]
I 级（轻度）急性胆囊炎处理流程图
原则上，早期腹腔镜手术是 I 级急性胆囊炎患者的一线治疗。
但是使用 CCI 及 ASA-PS 判断为手术高风险的患者，首选抗生素及一般支持治疗，经初步治疗病情改善后，可考虑 LC。
II 级（中度）急性胆囊炎处理流程图
II 级急性胆囊炎患者通常伴随较重的局部炎症反应，因此在选择治疗方法时应考虑到胆囊切除术的难度，腹腔镜技术能力较高的治疗中心首选 LC。决定施行胆囊切除时，应采用 CCI 及 ASA-PS 对患者一般情况及手术风险进行评估，对于一般情况较差的高风险患者，可在急性炎症改善后选择行 LC。如果患者对于初始治疗无效，宜急诊或早期行经皮肝胆囊穿刺引流术（PTGD）。
III 级（重度）急性胆囊炎处理流程图
III 级急性胆囊炎患者常伴有器官功能紊乱，除初始治疗外，还需要适当的器官支持。
例如通气/循环支持（无创/有创正压通气和血管加压素），无负性预测因素（见注解#），器官功能障碍可迅速纠正（见注解Φ）。
CCI 及 ASA-PS 评估为非高风险的患者，可以在重症监护条件下急诊或早期行 LC。
如不符合上述标准的患者，应急诊或早期行 PTGD，待病情减轻后可进行择期/延期 LC，而一般情况仍较差的患者则继续观察。
注
※抗生素使用前留取血培养。
#负面预测因素，包括黄疸 (TBil ≥ 34.2μmol/L)、神经功能障碍、呼吸功能不全。α抗生素及全身支持治疗成功。
ΦFOSF：迅速可逆的器官系统功能衰竭，例如：在入院后或 LC 术前迅速纠正的心衰或肾衰。
*对于 Grade III，CCI ≥ 4、ASA 分级 ≥ III 级的病人为高风险。†胆囊穿刺引流后应留取胆汁培养。
Ψ成熟的治疗中心：较高的重症监护水平和腹腔镜技术。
Δ手术难度较大可选择其他替代方案。CCI：查尔森合并症指数；ASA-PS：美国麻醉师协会（ASA）身体状况（PS）分类；GB: 胆囊；LC: 腹腔镜胆囊切除术。
结语
如果院内能进行急诊 ERCP 或 PTCD（PTGD）治疗，并有 24 h 重症监护病房，急性胆道感染病人往往能得到及时迅速的抢救、治疗，预后一般都不错。
但是如果没有上述条件，还是建议尽早转移至成熟的地区医疗中心救治。
我曾亲自参与抢救过一例急性结石性胆管炎病人，患者在下级医院抗生素及全身支持治疗失败，病情进展至 AOSC（急性梗阻化脓性胆管炎）后方转入地区医疗中心并连夜开展急诊手术。
术后转入 ICU 重症监护，但最终仍死于多脏器功能衰竭！
假如按照 TG18 流程处理，准确评估严重程度和风险指数，并迅速及时采取各种微创治疗方式，结局也许会不同。
编辑：贾俊君|刘海洋
投稿及合作：liuhaiyang1@dxy.cn
题图：站酷海洛
参 考 文 献
[1] Miura F，Okamoto K，Takada T，et al. Tokyo Guidelines 2018: initial management of acute biliary infection and flowchart for acute cholangitis[J]. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018, 25(1): 31-40.
[2] Okamoto K，Suzuki K，Takada T，et al. Tokyo Guidelines 2018: flowchart for the management of acute cholecystitis[J]. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018. 25(1):55-72.
