一日查房，主任提问：维生素 B12 和甲钴胺是否属于同一药物，能否相互替代使用呢？同事们面面相觑，答不上来。回去后查看相关药品说明书，发现说明书并未将两者的关系讲清楚。于是进行了进一步的探究，发现其中大有文章。
维生素 B12 和甲钴胺是同一药物吗？
维生素 B12 即钴胺素，维生素 B12 家族成员主要有氰钴胺、羟钴胺、腺苷钴胺、甲钴胺（1）。从上世纪 30 年代的氰钴胺、羟钴胺、腺苷钴胺到上世纪 60 年代的第四代产品——甲钴胺（2）。通常所说的维生素 B12 一般是指氰钴胺，四者的区别如下图所示：
四者的钴胺素母环结构是一样的，不同点：图中红色框中取代基团。氰钴胺：氰基钴胺素；羟钴胺：羟基钴胺素；腺苷钴胺：5'-脱氧腺苷钴胺素；甲钴胺：甲基钴胺素。因此维生素 B12 和甲钴胺不是同一种药品。
四代维生素 B12 之间的联系？
1. 催化活性：研究表明：氰钴胺、羟钴胺没有直接的生物活性，氰钴胺属于前药，在体内转化为甲钴胺和腺苷钴胺。甲钴胺和腺苷钴胺是体内维生素 B12 的两种活性辅酶形式（3）。2. 口服维生素 B12 的药代动力学特征：口服维生素 B12 在小肠与转钴胺素II（TC2）结合，吸收入血，转运至个组织及脑脊液。维生素 B12- TC2 复合物到达细胞后，以羟钴胺形式释放，细胞内转化为甲钴胺和腺苷钴胺，最终发挥活性（4）。3. 甲钴胺较氰钴胺的优势：（1）甲钴胺可以不经过肝脏代谢，也不需要进行生物转化，可直接发挥活性作用。肝功能损伤患者可优先选用（3）。（2）甲钴胺更易转移至神经细胞的细胞器，促进髓鞘的形成较腺苷钴胺作用强（5）。（3）甲钴胺是甲硫氨酸合成酶的辅酶。甲钴胺优势在于不仅能为甲硫氨酸的合成提供间接的甲基，而且还能直接提供自身携带的甲基（6）。综上所述：市场上流通的维生素 B12 成分是氰钴胺，氰钴胺属于前药，体内代谢生成甲钴胺和腺苷钴胺而发挥活性。
维生素B12、甲钴胺能相互替代使用吗？
维生素 B12 说明书规定的适应证：巨幼红细胞贫血，神经炎的辅助治疗。甲钴胺说明书规定的适应证：用于周围神经病变和因缺乏维生素 B12 引起的巨幼红细胞贫血。（注意由于厂家的不同，内容可能与实际说明书有出入，本文列举全部说明书涉及到适应证。）有研究表明：在治疗周围神经病变方面，甲钴胺临床应用疗效、安全性方面均优于维生素 B12（3）（6）（7）。《2013 糖尿病周围神经病变诊断和治疗共识》推荐补充 B 族维生素可改善糖尿病神经病变（证据等级 B 级），针对神经营养修复治疗推荐甲钴胺作为辅助治疗。多项研究表明：口服甲钴胺与肌肉注射维生素 B12 在治疗因缺乏维生素 B12 引起的巨幼红细胞性贫血中疗效相似（8）（9）。
临床用药决策
综上所述：针对周围神经病变，甲钴胺效果优于维生素 B12，因此不推荐维生素 B12 替代甲钴胺。针对因缺乏维生素 B12 引起的巨幼红细胞贫血，两者效果相当，可以相互替代使用。
