有一种甲状腺功能异常,叫做「低 T3 综合征」

2019-07-19 08:30 来源:丁香园 作者:大内名捕
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平时去兄弟科室会诊,经常会碰到貌似「甲状腺功能减退症」的患者。从检验单来看,它们神似「甲减」,但处理起来又和甲减迥然不同,没错,你猜对了,就是我们耳熟能详的「低 T3 综合征」。

先进行基础知识暖场,当我们进行甲状腺功能判读的时候,甲状腺激素的每个成员各司其职,发挥各自的作用,当某些指标出现异常的时候,我们就需要保持敏锐的职业第六感。

甲状腺功能减退症是由不同原因引起的甲状腺激素缺乏或生物效应不足,以机体的代谢和多系统功能减退为特征的一组代谢紊乱综合征。

此处敲黑板,根据发病部位的不同,甲减可分为原发性甲减(顾名思义,缘于甲状腺本身的病变)、继发性甲减(又称中枢性甲减)和周围性甲减(TSH 抵抗综合征)等三种。

原发性甲减是甲状腺腺体本身发生病变(用于区分继发性甲减,理解这一点很重要),导致甲状腺激素合成、储存和分泌障碍而引起的甲减,它占所有甲减的约 90% 以上,包括各种甲状腺炎所致甲减(自身免疫性、亚急性甲状腺炎等)、医源性甲减(甲状腺手术、抗甲状腺药物、放射性碘治疗等)、地方性碘缺乏导致的甲减、甲状腺激素合成障碍引起的甲减、先天性甲状腺发育不良所致甲减...... 而由于下丘脑、垂体病变所致的甲状腺功能减退症则属于继发性甲减。

每次面对甲状腺功能检验单,要进行临床决策时,首先要求我们一定要对概念了然于胸。

甲状腺激素水平降低就一定是甲减吗?

不一定。也有可能是低 T3 综合征。

一些非甲状腺疾病也会影响甲状腺激素水平,使甲状腺功能检查呈现类似甲减的表现,如 T3(或 T3、T4)降低,TSH 多正常,这常被临床误诊为甲减,但此类病人并非真正的甲减,补充甲状腺素之后非但不能使病情缓解,相反,甚至会导致原发病的病情加重。纠正原发病之后,甲状腺激素水平恢复正常便水到渠成了。这是为什么呢?请看下面内容讲解。

「低 T3 综合征」到底是什么鬼?

「低 T3 综合征」是指甲状腺疾病以外的其他原因引起的 T3 水平降低,亦称「正常甲状腺性病态综合征(euthyroid sick syndrome, ESS)」。主要表现:血清 TT3、FT3 水平减低,血清 rT3 增高,血清 T4、FT4 及 TSH 水平正常,我们称之为「低 T3 综合征」。

严重的全身性疾病(如恶性肿瘤、重度营养不良、慢性心衰、肾衰、脓毒血症等)、外伤手术、心理应激以及药物因素均可致甲状腺激素水平改变,这是机体内分泌系统的一种适应性变化(其实是保护反射)。

机体处于上述状态时,血清 5′-脱碘酶活性被抑制,在外周组织中 T4 向 T3 转化减少,T3 生成率就会下降;而 5-脱碘酶被激活,T4 向反 T3(rT3)的转化加速,使 rT3 生成增加。

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此外,在众多甲状腺激素中 T3 的生物活性最强,它在机体代谢过程中发挥着极其重要的作用,该过程消耗氧;而 rT3 是 T3 的异构体,它几乎没有任何生理活性。rT3 增加,T3 减少,可以降低机体组织(如肝脏、肾脏、心脏、骨骼肌等)的代谢水平,减少氧和能量的消耗。

所以,「低 T3 综合征」是机体处于急危重症状态时的一种自我保护反应。在临床实践过程中,当你看到甲状腺激素水平降低,rT3 水平升高,就需要高度警惕「低 T3 综合征」,内心有这根弦,关键时刻不怕做不到,就怕想不到。

低 T3 综合征有哪些临床表现?

甲状腺激素水平的降低与原发病的严重程度和病期有关,而与疾病的种类无关。当病情危重时,在 T3 显著降低同时,T4 也会下降,这类患者预后最差(我们可以通过各类检验单去证实,不断强化)。「低 T3 综合征」患者尽管有类似甲减的指标异常,但一般无明显「甲减」表现,而主要是原发病的临床表现。

低 T3 综合征与甲减这么相似,如何鉴别呢?

因为两者的处理迥然不同,鉴别诊断至关重要,需要我们不仅要审视检验单,更要结合患者病史及查体等综合因素。

倘若甲减患者合并心衰、重症感染、肾上腺皮质功能减退、HHS 或 DKA 等急危疾病,若不及时治疗甲减将造成严重后果,甚至会发展成为黏液性水肿昏迷。值得一提的是,将「低 T3 综合征」误诊为甲减而给予口服甲状腺激素治疗又会导致机体代谢率增加,从而引起耗氧量增加,就会导致疾病恶化甚至死亡。所以,在没能鉴别具体病因之前,需要审慎应用左甲状腺素钠片。

实战演练一下,这位是 70 岁男患者,既往曾因蝶鞍区脑膜瘤行手术治疗,此次因「纳差伴发热 2 天」入院。当看到下面的检查单,也许会让我们一筹莫展,到底是低 T3 综合征还是继发性甲减?结合患者病史,脑膜瘤术后往往会导致多种垂体内分泌细胞受损,除了 TSH 水平降低,还会出现继发性性腺功能减退症和继发性肾上腺皮质功能减退症,多伴有 RPL 水平升高。如果是低 T3 综合征,那么其他内分泌轴的功能多会正常。关键是 rT3 水平会明显升高。这一点是鉴别低 T3 综合征还是垂体性甲减的重要特征。针对这位患者,各个内分泌轴的激素替代必不可少,在感染等应激的时候反而要加量,这和低 T3 综合征的处理截然不同。

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在公众号「大内名捕」每天的内容分享中我曾多次提到:什么是临床思维,它并非高不可攀,而是非常接地气,而是我们一看到某个体征或异常检查单,就会条件反射出诊治流程,例如我们常提到的高钙血症、低钾血症等。怎么反应呢?这需要我们大脑有足够的知识储备,与临床实践密切相关的知识晶体,遇到某个场景我们就会把它们链接在一起。确切地说,见到某个临床场景,我们就会下意识地想到某些可能,这就是临床思维。

记忆 100 个知识点,不如积累 1 个真实场景下的临床实战。

学思并进,内分泌时间与你医路同行!

编辑: 王妍

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