糖尿病足溃疡感染诊断和治疗指南解读

2019-07-19 19:55 来源:丁香园 作者:王爱萍
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糖尿病足骨髓炎(DFI)

感染定义:为宿主组织中微生物的侵入和增殖,诱导宿主炎症反应,然后导致组织的破坏。

足部容易感染的原因:

1. 足,分几个独立又相互交通的解剖间隔,可邻近传播

2. 炎症反应可致间隔压力超过毛细血管压力,组织缺血坏死

3. 间隔内的肌腱有助于感染从高压区转移到邻近低压区

4. 细菌毒力因子也可能在这些复杂的感染中起作用

糖尿病易致 DFI 因素:

1 深部溃疡

2 长期持续性站立

3 溃疡或复发或创伤性

4 不明免疫紊乱,特别是 NC 功能障碍

5 或慢性肾功能衰竭

DFI 是最常见住院治疗的 DC

一年内溃疡的预后:

1 治愈率仅 46%(10% 复发)

2 15% 死亡

3 17% 截肢(最常见截肢原因)

严重 DFI:

1 有经验医生(或团队)在 24 h 内积极评估

2 需要立即(通常在 24 h 内)减压和引流

3 软组织感染,需要紧急的抗菌治疗和手术干预

一、诊断

推荐 1:

a) 糖尿病足软组织感染临床诊断,是基于局部或全身炎症症状和体征(强;低)

b) 用美国感染病学会/国际糖尿病足工作组的,糖尿病足分类方案,来评估感染严重性(强、中)

表 1. 糖尿病患者足部感染的存在和严重程度的分类系统

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推荐 2:所有患糖尿病和严重足感染,以及复杂或与发病密切相关的中度感染,都需考虑住院治疗(强;低)

糖尿病足感染住院的原因:

1 对局部和全身疾病的进展进行更深入评估

2 获得诊断过程 (如先进的影像学或血管评估)

3 给予肠外抗生素治疗和液体复苏

4 纠正代谢和心血管紊乱

5 更快地获得所需的专科 (特别是外科) 的建议

6 复杂感染

7 有并发症 (如严重 PAD、RF、免疫功能低下)

8 或社会、身体或心理缺陷

推荐 3:糖尿病和足感染可能的患者,若临床检查模棱两可或无法解释,考虑将炎性血清生物标志物,如 CRP、ESR 和 PCT 等作为辅助诊断(弱;低)

WBC 水平:

1 是 IDSA/IWGDF 严重性标准的一部分

2 WBC 与感染严重程度的相关性很小

ESR 值:

1 受贫血、氮质血症等影响,反应相对较慢

2 骨感染常 ≥ 70 mm/h,高于单纯软组织感染

PCT 值:

1 IDFU 的水平显著高于 NIDFU

2  但值与感染严重程度之间几乎没有相关性

CRP 值:

与 ESR 相比,在感染时上升更快,随感染控制快速下降

总体而言,CRP 和 PCT 的诊断准确率,高于 WBC 或 ESR

推荐 4:由于电子足温度测量和微生物定量分析都未被证明是 DFI 诊断的有效方法,建议不用(弱;低)

红外线或数字温度记录仪:对 DFI 诊断以及预后评估无实质性帮助

细菌培养定量测定:作为区分有无 DFI 的依据不足

大量细菌生长定义: ≥ 105 菌落单位/g 组织)

推荐 5:疑似足骨髓炎糖尿病患者,建议用骨探针、ESR(或 CRP 和/或 PCT)和 X 线来初步诊断(强;中等)

PTB 是最有用的临床检测:诊断 DFO 的敏感性为 0.87,特异性为 0.83

血液测试中:ESR 是最有用的,>70 mm/hr 提示骨感染

都应足 X 线片检查,且感染前几周常表现阴性

WBC 对 DFO 诊断无帮助,但 ESR,以及 CRP 和 X 片实际上比 MRI 更有用(Ramanujam ,2018) 

推荐 6:

a) 疑似骨髓炎(DFO)患者,如果平片、临床表现和实验室检查结果与 DFO 最相符,不再进一步足影像学检查确定诊断(强;低)

b) DFO 诊断可疑,考虑进一步影像学检查,如 MRI、CT 或白细胞闪烁扫描(有或无 CT)(强;中等)

MRI 诊断 DFPO:

灵敏度约为 0.9、特异性约为 0.8

比 X 线平片,指导外科价值高 65%、与手术结果一致性高 5 倍以上

非感染性疾病所致反应性骨髓水肿,降低了特异性和预测价值(如创伤、先前的足部手术或 Charcot 神经关节病)

1  MR 血管造影、动态增强 MRI 或神经造影,区分夏柯氏足和骨髓炎

2 18F-脱氧葡萄糖 (FDG)-PET/CT 和 99 mTc-exametazime(HMPAO) 标记的白细胞显像,可用于 MRI 禁忌症患者   

DFO 感染得到改善:

Ø  前期升高的血清炎症标记物水平下降

Ø  X 光片显示无进一步骨质破坏、骨愈合好

DFO 治愈的标准:

诊断检查显示病情改善,炎症最好是处于「缓解」状态;治疗结束后至少一年未复发,才应被视为「治愈」

推荐 7:如果可能的话,经皮或手术搜集疑似 DFO 患者的骨样本去做骨微生物培养和病理学检查,必须确诊或确定致病病原体再选择治疗方案(强;低)

取骨标本诊断 DFO 是公认标准,也是唯一确定病原方法

1 以无菌方式收集骨标本是安全、最准确的

(如经皮,而不是经过创面,研究显示,两者结果相同只有 42%)

2 为了避免假阴性结果,有研究建议将骨活检推迟到抗生素治疗停止后至少几天,最好是 2 周

3 也有认为骨培养前用抗生素,不会降低阳性率或到阳性时间

4 如果从软组织感染中无菌采集的深部组织标本,只生长一种致病性病原体,特别是金黄色葡萄球菌,则可能不需要再骨活检

糖尿病足骨髓炎平片特征分析

注:*某些糖尿病足骨髓炎很少出现的特征 (如后遗症、骨包膜和窦道。**通常间隔数周

二、微生物学评估

推荐 8:

a)     几乎所有临床感染的溃疡,都要收集其标本进行培养以确定致病菌 (强;低)

b)     足软组织感染,从溃疡处无菌采集组织标本 (通过刮除或活检) 以获取样本进行培养 (强;中等)

Ø  对培养结果的敏感性和特异性,组织标本高于拭子标本

Ø  低收入或有限资源患者,并无现成培养途径或后续治疗,溃疡分泌物革兰氏染色涂片可能是一种相对容易和廉价的方法

Ø  重复培养,对治疗无明显反应的患者是有用的;但分离出抗菌耐药菌株时,注意可能是污染菌而不是致病菌 

重要警告:培养结果的准确性,有赖于临床和检验医生在贯穿样本过程(包括收集、转运以及培养)中提供的信息质量

推荐 9:不要使用分子微生物学技术(取代传统培养)作为 DFUs 样本病原体的一线鉴定方法(强;低)

1 分子测序和传统培养,对于发现病原体有很好的一致性

2 分子方法,既鉴定活的、又鉴定死亡的生物,且不能评估被鉴定的菌株的抗生素敏感性 

三、微生物学治疗(抗生素、外科手术、辅助治疗)

(1)抗生素治疗:

推荐 10:用一种抗生素治疗一位 DFI 患者,已发表随机对照试验证实其是有效的、适合的(强; 高)

药物包括:青霉素,头孢菌素,碳青霉烯,甲硝唑(与其他抗生素联合用),克林霉素,利奈唑胺,达托霉素,氟喹诺酮类或万古霉素,但不含替加环素

推荐 11:根据以下因素选择治疗 DFI 抗生素(强; 中等):

(1)  可能或已证实的致病病原体及敏感抗生素

(2)  临床感染严重程度

(3)  已发表该药治疗 DFI 的证据

(4)  不良事件风险

n  对共生菌群的附带损害

n  药物相互作用可能

n  药物可用性

n  财务成本

推荐 12. 严重 DFI 患者,最初通过非肠道途径给予抗生素。临床症状改善后,无禁忌症和有合适供应的情况下,改为口服抗生素(强;低)

推荐 13:无论目前还是静脉注射后明显的改善,轻度和大多中度 DFI 病人,口服抗生素治疗(弱;低)

推荐 14:不要使用任何现有的局部抗生素,治疗轻度 DFI(弱;中等)

DFI 往往复杂和有多种微生物,明确治疗应该基于抗生素治疗原则,最好选择:

1  抗菌谱最窄

2  持续时间最短

3 不良反应最少

4  安全且成本最低的方案

注:「一线」抗生素选择通常是成熟药物,而较新药物通常是为耐药病原体保留

没有任何一种抗生素类别或剂型,被证明优于其他抗生素。

*替加环素 (不论是否添加万古霉素):

在治疗软组织 (以及一小部分骨) 感染方面的临床效果不如厄他培南 

仅有约 57% 的中度或重度感染患者有用,PAD 时下降到 44%

不良事件发生率明显较高

*某些抗生素 (如利福平、达托霉素、磷霉素):

似乎比其他抗生素对生物膜感染的治疗效果更好

推荐 15:

a) 皮肤或软组织感染 DF,抗生素治疗 1-2 周(强;高)

b) 感染好转但范围广、感染控制比预期慢、或严重 PAD 患者,考虑延长抗生素时间(可能 3-4 周)(弱;低)

c) 适当抗生素治疗 4 周后,感染仍未控制,应重新评估,并考虑进一步去诊断或改变治疗策略(强;低)

抗菌药物管理的原则包括:将用于伤口的抗生素持续时间,限制在获得良好结果所需最少天数。

当适当 DFI 治疗明显失败时,临床医生应该重新考虑哪种治疗可能更合适,而不是延长抗生素的疗程:

是否所有可能的病原体都被选定的抗生素所覆盖

是否有新的病原体 (可能与当前的抗生素治疗有关)

是否按规定使用/服用抗生素药物 (不论在医院或门诊)

受否有肠道吸收受损

是否可能由于 PAD 导致灌注不足

是否有未确诊的脓肿、异物、骨髓炎或其他可能需要手术并发症?

推荐 16:对于最近未接受抗生素治疗且居住在温带地区患者,经验性 DFI 抗生素治疗仅需针对 G+(β-溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌)(强;低)

推荐 17:对于居住在热带/亚热带气候患者、或在几周内用抗生素患者、合并严重 PAD 患者,中重度 DFI 经验性抗生素方案,建议覆盖 G+菌(常从 G-菌中分离),和可能专性厌氧菌;然后根据临床反应、培养和药敏结果重新调整方案(弱;低)

推荐 18:温带气候条件下,经验性治疗通常不需要考虑绿脓杆菌。但如果先前几周内感染部位已分离出来,或在热带/亚热带气候(至少是中或重度感染)条件下,应考虑经验性绿脓杆菌治疗(弱;低)

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a 指的是从感染的足部溃疡中分离出来的病毒,而不仅仅是在另一个地方的定植。

b 对严重感染按常规推荐剂量给予。除另有说明外,凡列明一个以上代理人者,只准列明一个。考虑修改为氮质血症、肝功能不全、肥胖等共病患者选择的剂量或药剂。

c 口服抗生素剂一般不应用于严重感染,除非在最初的肠外治疗后进行后续治疗(转换)。

推荐 19:未感染的足溃疡,不要用全身或局部抗生素治疗(强;低)

1  所有开放性溃疡都会携带微生物,可能致病

2  未感染的溃疡,长时间愈合过程中可能被感染

3  「继发性」感染的表现:脆性肉芽组织,溃疡破坏,臭味或渗出物量增加

不推荐抗生素治疗的原因:

1 抗生素治疗副作用

2 给患者带来不便

3  药物成本

4  加速抗生素耐药性

(2)手术治疗

推荐 20:以下情况发生时,非外科医生应立即请外科专家会诊(强;低)

1 严重感染

2 或中度感染伴广泛坏疽

3 坏死性感染

4 深部(筋膜下)脓肿

5 或骨筋膜室综合症

6 或严重下肢缺血症状

推荐 21:

a)无前足骨髓炎的糖尿病患者,无其他手术指证,考虑抗生素治疗而非骨切除(强;中等)

不需要紧急手术患者,两步法治疗软组织和骨联合感染:

1 先对软组织感染进行常规抗生素治疗(先根据经验选择,然后根据培养结果适当调整)2 周以上

2 后进行骨活检(仅在有骨髓炎时采取进一步治疗)

b)DFO 伴软组织感染可能患者,紧急评估手术必要性、强化术后治疗和手术随访(强;中等)

外科手术治疗,包括:(1)小手术,床边清创术或切开引流术;(2)大手术,切除深部感染组织,引流脓肿或感染腔室,切除坏死或感染骨;(3)血运重建

DFO 手术治疗或药物治疗各有优缺点,临床医生应让患者(和家属)参与治疗方案的选择.

推荐 22:选择在临床研究中已被证明有效的药物治疗 DFO(强;低)

DFO 抗生素使用:

(1)  在推荐剂量范围内使用较高剂量

(2)  总治疗持续时间显著长于软组织感染

(3)  传统上为 4-6 周;已切除所有感染的骨,仅 1-2 周治疗

(4)  克林霉素、各种β-内酰胺类抗生素、β-内酰胺酶抑制剂(例如氨苄西林/舒巴坦)和氟喹诺酮、利福平

推荐 23:

a) 抗生素治疗 DFO 不超过 6 周。前 2-4 周内无临床改善,应重新骨培养、手术切除或更换抗生素(强;中等)

b) 无软组织感染,且所有感染骨都已手术切除,则抗生素治疗 DFO 仅需几天(弱;低)

推荐 24:初始使用非肠道治疗的 DFO,5-7 天具有较高生物利用度治疗后,调整为口服抗生素(弱;中等)

*如果可能或已证实的病原体受到口服药物影响、且患者无口服条件除外

推荐 25:

a)DFO 切除骨的手术过程中,考虑在切除骨的残端获取标本进行培养(可能的话,组织病理学)以确定是否有残留的骨感染(弱;中等)

²  尽可能无菌地收集骨样本

²  1/3-2/3 临床未感染骨(「边缘」,「远端」或「近端」骨)取样、做骨培养,显示有残留骨感染

b) 如果手术过程中采集的无菌培养标本检出病原体,或组织学显示骨髓炎,则给予适当抗生素治疗 6 周(强;中等)

推荐 26:不要使用高压氧疗法或局部氧疗法作为糖尿病足抗感染的辅助治疗(弱;低)

无任何实质性数据来支持其治疗 DF 软组织或骨感染的效果

推荐 27:DFUs 特别抗感染:

a) 不要用辅助性粒细胞集落刺激因子(弱;中度)

*尚不清楚哪些患者可能受益并且粒细胞集落刺激因子制剂通常不易获得且价格昂贵

b) 不要常规局部用防腐剂、银制剂、蜂蜜、噬菌体疗法或负压(弱;低)

四、糖尿病足感染的主要争议问题

1. 临床医生应如何监测 DFI 治疗并确定感染何时得到解决?

这是一个重要的未解决的需求,因为它是限制不必要长期抗生素治疗的一种手段!

2. DFO 抗菌治疗的最佳持续时间是多少?

由于骨感染比单纯软组织更难根除,建议的抗生素治疗持续时间更长,但我们不知道最合适的持续时间

3. 临床医生应如何调整低收入国家的 DFI 治疗方法?

一些国家 DFI 发病率上升幅度很大、医疗资源有限,在不推荐到二级机构情况下,找到最佳方法,是改善预后的关键

4. 临床医生应在何时以及哪些情况下对患有 DFI 的患者进行影像学检查?

先进的成像研究可能既昂贵又耗时,并可能延误适当的治疗。评估其成本效益以帮助优化其使用

5. DFO 病例,手术切除后是否获得残留或边缘骨样本,用于决定哪些患者需要进一步抗生素或手术治疗?

一些研究表明,大部分手术切除感染骨的患者仍残留感染残骨。确立识别这些病例的最佳方法以及进一步治疗

6. 何时去选择 DFO 内科治疗为主还是手术治疗为主?

虽然各种检查结果可提供信息,但还需要一项额外大型前瞻性研究,以更明确地回答这个问题

7. 伤口「细菌生物负荷」是否有定义和实际临床用途?

该术语广泛用于伤口愈合,但没有达成一致的定义。确定它是否有价值,并使其定义标准化,可以帮助行业开发有用的产品和让临床医生知道哪些用于选定的临床情况

8. DFI 分子(基因型)微生物检测价值和正确解释是什么?

分子微生物学的时代正在扩大,必须通过研究提供数据来帮助临床医生了解这些技术的信息价值

9. 是否有一些局部抗菌治疗(方法或药剂)可作为轻度感染唯一疗法或中重度感染辅助治疗?

虽然有许多类型的局部治疗可用,但是,没有令人信服的数据可以支持是否可用及何时可以使用

10. 临床医生如何识别生物膜感染的存在以及治疗它的最佳方法是什么?

研究表明,大多数慢性伤口感染涉及难以根除生物膜表型的微生物,目前尚无如何诊治这些感染的明确信息

编辑: 王妍

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