图1 T2加权成像显示左侧大脑中动脉供血区大面积异常信号
图2胸部CT平扫可见胸腺瘤
图3骨髓涂片(瑞氏染色)
A：×100，B：×1000
可见骨髓增生活跃，粒系增生活跃，比例增高，红系几乎缺如，可见巨核细胞
单纯红细胞再生障碍性贫血(pure red cell aplasia,PRCA)是骨髓中红系细胞显著减少或缺如导致的以贫血为主要表现的一种少见疾病。其病因多认为与自身免疫有关，系多种免疫机制引起幼红细胞系列生成受到抑制。
PRCA的主要诊断依据包括严重贫血，血液红细胞和网织红细胞显著减少，白细胞和血小板正常或轻度减少，骨髓系统细胞显著减少，其他系统正常。大多数患者因头昏、乏力等贫血表现而到血液科就诊，但以脑梗死为首发表现而收住神经内科者极为少见，现报告1例。
1病例报告
患者男性，73岁，农民。因"头昏，口齿不清，右侧肢体无力2 d"入院。否认高血压、糖尿病和脑血管病史，否认输血史，否认遗传性疾病家族史。入院前2 d感觉头昏，口齿不清，右侧肢体无力，CT提示"左侧基底节区腔隙性梗死，老年脑改变"，血常规示"红细胞1．95×1012／L，血红蛋白60g／L"，初步诊断为"脑梗死，贫血待查"。
入院查体：体温36．0℃，脉搏60次／min，呼吸18次／min，血压152／62 mm Hg(1 mmHg=0．133 kPa)，发育正常，贫血貌，自主体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，睑结膜苍白，浅表淋巴结不肿大，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音，心率60次／min，律齐，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块，肝脏、脾脏未触及，肝区无叩击痛，双下肢无浮肿。
神经系统检查：神志清，口齿欠清，双侧瞳孔等大等圆，直径0．3 cm光反应存在，眼球活动可，右侧鼻唇沟稍浅，伸舌居中，两侧软腭弓对称，悬雍垂居中，咽反射存在。右侧上、下肢肌力4级，肌张力稍低；左侧肢体肌力5级，肌张力正常。双侧巴彬斯基征均未引出。
入院后连续3 d予以输注红细胞悬液2 U纠正贫血，同时予阿司匹林0．1g／d抗血小板，辅以辛伐他汀、舒血宁等药物对症支持治疗，并完善检查进一步明确贫血原因。患者于2012年6月3日症状加重，复查血红蛋白86 g／L，复查MRI提示为左侧大面积脑梗死(图1)。予以治疗12 d，患者病情暂时稳定，自动出院。
辅助检查结果：肝肾功能、血糖、血脂、肿瘤指标、甲状腺功能、凝血功能、输血前常规以及病毒学指标均未见明显异常。抗核抗体阳性，滴度1：10，抗双链DNA抗体阳性；抗可溶性抗原抗体、抗核糖核蛋白抗体、抗Sm抗体、抗干燥综合征A抗体、抗干燥综合征B抗体、抗Jo-1抗体、抗Scl-70抗体、抗Rib抗体均为阴性，血清铁蛋白1 020．20 ng／ml，红细胞生成素>743．0 mlU／ml，血清叶酸和维生素B浓度正常。
自身抗体：干系CD34+／IgG+：27．9％，粒系CD15+／IgG+：10．6％，红系GPA+／IgG+：59．9％。胸部CT提示胸腺瘤(图2)，颈部血管超声示阻力指数增高，心脏超声未见明显异常。骨髓穿刺取材、涂片、染色良好，骨髓增生活跃，粒系增生活跃，占79．50％，比例相对增高，形态大致正常。
红系几乎缺如，仅占0．5％；淋巴细胞比例降低，占12．5％，单核细胞易见；全片见巨核细胞73个，血小板数量正常。骨髓象示单纯红细胞再生障碍性贫血(图3)。
2 讨论
PRCA可分为先天性和获得性。先天性PRCA病因不明，多见于婴儿，且多在出生后6个月内发病。获得性PRCA可分为原发性和继发性。大多数原发性病例为自身免疫性疾病，少数病例病因不明。继发性PRCA可继发于感染、药物、化学制剂、溶血性贫血、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、急性肾功能衰竭、严重营养缺乏和胸腺瘤等。
临床上获得性PRCA较先天性PRCA多见。文献资料显示，5％-7％的胸腺瘤患者合并PRCA，而20％-50％的PRCA患者合并胸腺瘤，表明两者具有较为密切的联系；部分患者胸腺瘤切除后PRCA即可缓解，也说明二者之间关联密切。
本例患者胸部CT提示胸腺瘤，加之患者否认相关既往病史和药物史，因此推测其PRCA的病因可能与胸腺瘤有关。从病理生理学角度来看，贫血时，由于血液稀释、红细胞比容降低、血液黏度下降等因素，不应引起脑梗死等血栓栓塞性损伤，但因贫血引起脑梗死的病例已有报道。
该老年患者脑梗死的病因推测可能包括以下几方面：(1)在严重贫血时，血容量不足导致脑灌注不足，引起脑组织缺血缺氧，进而导致脑梗死；(2)老年患者存在脑血管自动调节功能障碍，并伴有不同程度的脑动脉硬化，因此在贫血状以及血压、血容量等发生变化时，脑血管自动调节不足以代偿，易于诱发脑梗死；
(3)严重贫血时血红蛋白急剧降低，血液携氧能力也随之降低，导致神经细胞正常活动时获得的能量减少，引起脑神经细胞膜电位降低、ATP生成不足、神经介质合成减少、酸中毒、脑细胞水肿等，最终引起神经功能缺损，出现相应的临床症状和体征。
在治疗本例患者时，我们在抗血小板治疗基础上给予补充血容量和纠正贫血，以保证脑、心等重要器官的血流灌注。该患者入院时脑梗死症状较轻，经反复多次输血后，贫血症状得到改善，复查血红蛋白达86g／L，但患者却在2 012年6月3日突然出现症状加重，复查MRI显示左侧大脑中动脉大面积脑梗死。既然贫血得到纠正，为何脑梗死反而进展加重?
查阅文献发现，在贫血治疗过程中，也有接受输血和扩容治疗的患者出现肺动脉栓塞、视网膜动静脉、股静脉和腘静脉等深静脉栓塞以及心肌梗死的报道。据推测，反复输血可能造成全血黏度增高，红细胞比容增高，导致全身各器官血流变缓和组织缺血，脑缺血可致肢体瘫痪加重。因此，在临床治疗过程中应予足够重视，权衡利弊后进行输血治疗，防止输血的不利影响。
本例患者的临床转归也提示：PRCA伴脑梗死的治疗与PRCA应有所不同，前者如果输血应输全血，而后者则可适当输红细胞悬液。本例患者的另一特点是伴发胸腺瘤，这与国内外的报道相一致。
胸腺瘤合并PRCA的发病机制主要有以下3种观：(1)胸腺瘤可能具有与红系祖细胞共同的抗原，因此患者血清中存在的抗胸腺瘤抑制因子同时也是红系祖细胞抑制因子；(2)胸腺瘤细胞直接分泌免疫因子，引起患者免疫机能异常，直接影响造血功能；(3)胸腺瘤患者体内存在异常IgG抗体，抑制红细胞生成素和血红蛋白的生成。
PRCA合并胸腺瘤的诊断并不困难，但患者在发病早期通常只有贫血症状而无胸闷、胸痛表现，易忽略胸部影像学检查，造成漏诊或延误诊断。因此，对病因不明的PRCA应常规行胸部CT扫描，以排除合并胸腺瘤的可能。
对于PRCA合并胸腺瘤的治疗，推荐在条件允许时尽快行胸腺瘤切除术，因为部分PRCA合并胸腺瘤的患者在胸腺切除后贫血症状得到缓解。另外，胸腺瘤逐渐增大可压迫纵隔内器官，影响呼吸循环功能，而且胸腺瘤也有可能发生恶变。因此，胸腺瘤切除是PRCA合并胸腺瘤的首要治疗原则。
切除胸腺瘤还可改善患者对糖皮质激素、免疫抑制剂及其他药物的治疗反应。为防止术后复发，应常规行胸腺区放疗，如经上述治疗不能达到满意疗效，给予糖皮质激素和免疫抑制治疗亦能取得较好的缓解。本例患者因疾病进展较快，在大面积脑梗死发生之前未能行胸腺瘤切术，恢复较差。这提示，尽快行胸腺瘤切除术有可能会改善患者预后。
综上所述，对伴有贫血的脑梗死患者应尽快查明原因，明确贫血类型，如为PRCA，应在对症治疗纠正贫血的基础上，尽快进行病因治疗。对伴发胸腺瘤者，在条件允许时应尽快行胸腺切除术和(或)免疫治疗。在治疗过程中应加强监护，在考虑输血治疗时应权衡利弊，防止梗死加重和再发血栓形成。
