甲状腺结节的规范诊疗,这 6 点你可能忽略了

2019-07-09 14:05 来源:丁香园 作者:优优行医
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甲状腺结节指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变。甲状腺结节为临床常见疾病,具有较高的发病率,一般普通人群触诊检出率为 3%~7%,而高分辨彩超的检出率可达 20%~76%,其中甲状腺癌的患病率占甲状腺结节的 5%~15%。临床工作的重点是如何将甲状腺癌从高发的甲状腺结节中甄别出来。

甲状腺结节的临床表现

大多数甲状腺结节患者没有临床症状。合并甲状腺功能异常时,可出现相应的临床表现。部分患者由于结节压迫周围组织,出现声音嘶哑、压气感、呼吸/吞咽困难等压迫症状。

甲状腺结节的相关检查

实验室检查:

①甲状腺功能检查:所有甲状腺结节患者都应行血清 TSH 和甲状腺激素水平测定。绝大多数恶性结节患者甲功正常。如果血清 TSH 低于正常且核素显像提示高功能结节时,该结节几乎都是良性。

②甲状腺球蛋白 (Tg) 水平测定:分化型甲状腺癌、甲状腺肿、甲状腺组织炎症或损伤、甲状腺功能亢进症等均可导致血清 Tg 水平升高,因此血清 Tg 不能鉴别甲状腺结节的良恶性。Tg 主要用于己清除全部甲状腺的甲状腺癌患者,判别是否存在肿瘤残留或复发。

③血清降钙素 (Ct) 水平的测定:血清 Ct>100pg/ml 提示甲状腺髓样癌。有甲状腺髓样癌家族史或多发性内分泌腺瘤病 2 型家族史者,应检测基础或刺激状态下血清降钙素水平。

辅助检查:

①高清晰甲状腺超声检查:高清晰甲状腺超声检查是评估甲状腺结节的首选检查方法。可用于确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地 (实性或囊性)、形状、边界、包膜、钙化、血供和与周同组织的关系等情况,同时评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和结构特点。也可在超声引导下对甲状腺结节进行定位、穿刺、治疗和随诊。所有怀疑有甲状腺结节或已有甲状腺结节患者都需行此项检查。

②甲状腺核素显像:惟一一种能评价结节功能状态的影像学检查方法,直径>1 cm 且伴有血清 TSH 降低的甲状腺结节,应行甲状腺核素显像,判断结节是否有自主摄取功能。依结节对放射性核素摄取能力可将结节分为「热结节」、「温结节」和「冷结节」。「热结节」中 99% 为良性,恶性极为罕见;「冷结节」中恶性率 5%~8%。需注意的是当结节囊性变或甲状腺囊肿者甲状腺核素显像也表现为「冷结节」。应结合甲状腺超声结果一起分析。

③甲状腺 MRI 和 CT 检查:在甲状腺结节发现和结节性质的判断方面,MRI 或 CT 不如甲状腺超声敏感,而且价格昂贵,故不推荐常规使用。但在评估甲状腺结节与周围组织的关系,特别是用于发现胸骨后甲状腺肿上有特殊诊断价值。

④甲状腺细针吸取细胞学活检 (FNAC):目前多采用超声引导下穿刺(US-FNAB),是术前鉴别结节良恶性最可靠、最有价值的诊断方法。FNAC 可用于术前明确癌肿的细胞学类型,有助于确定手术方案。值得注意是 FNAC 不能区分滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤。

超声检查在甲状腺结节评估中的作用

以下两种超声改变提示甲状腺结节几乎全部为良性:

①纯囊性结节;②由多个小囊泡占据 50% 以上结节体积、呈海绵状改变的结节。

以下超声征象提示甲状腺癌的可能性大(恶性风险 70%~90%):

(1)实性低回声或囊实性结节中的实性成分为低回声的结节。

(2)同时具有以下 1 项或多项超声特征:①边缘不规则(浸润性、小分叶或毛刺);②微钙化。③纵横比>1。④边缘钙化中断,低回声突出钙化外。⑤甲状腺被膜受侵。⑥同时伴有颈部淋巴结超声影像异常,如内部出现微钙化、囊性改变、强回声团、周边血流等。

甲状腺结节 FNAB 检查

甲状腺结节 FNAB 适应证

(1)直径>1 cm 的甲状腺结节,超声检查有恶性征象者应考虑行穿刺活检。

(2)直径 ≤ 1 cm 的甲状腺结节,不推荐常规行穿刺活检。但如果存在下述情况之一者,可考虑 FNAB:①超声检查提示结节有恶性征象。②伴颈部淋巴结超声影像异常。③童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史。④有甲状腺癌家族史或甲状腺癌综合征病史。⑤18F-FDG PET 显像阳性。⑥伴血清降钙素水平异常升高。

甲状腺结节 FNAB 排除指征

(1)经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的「热结节」。(2)超声检查提示为纯囊性的结节。

甲状腺结节 FNAB 禁忌证

(1)具有出血倾向,出、凝血时间显著延长,凝血酶原活动度明显减低。(2)穿刺针途径可能损伤邻近重要器官。(3)长期服用抗凝药。(4)频繁咳嗽、吞咽等难以配合者。(5)拒绝有创检查者。(6)穿刺部位感染,须处理后方可穿刺。(7)女性行经期为相对禁忌证。

提示恶性病变可能的临床证据:

①童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史;②全身放射治疗史:③有分化型甲状腺癌、甲状腺髓样癌或多发性内分泌腺瘤病 2 型、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征的既往史或家族史;④男性;⑤结节生长迅速;⑥伴持续性声音嘶哑、发音困难,并可排除声带病变 (炎症、息肉等):⑦伴吞咽困难或呼吸困难;⑧结节形状不规则、与周围组织粘连固定;⑨伴颈部淋巴结病理性肿大。

甲状腺结节的治疗方法

多数良性甲状腺结节仅需每隔 6~12 个月进行定期随访,无需特殊治疗,每次随访必须进行病史采集和体格检查,并复查颈部超声;部分患者 (初次评估中发现甲状腺功能异常者,接受甲状腺结节治疗者) 还需随访甲状腺功能。极少数良性甲状腺结节可选择手术治疗、TSH 抑制治疗、放射性碘即 131I 治疗。

如随访中发现结节明显生长(结节体积增大 50% 以上,或至少有 2 条径线增加超过 20% 并且超过 2 mm),要特别注意是否伴有结节恶变的症状、体征 (如声音嘶哑、呼吸/吞咽困难、结节固定、颈部淋巴结肿大等) 和超声征象,此时有 FNAB 的适应证。一旦发现恶性甲状腺结节尽早行手术治疗、术后 131I 治疗和 TSH 抑制治疗。

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编辑: 王妍

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