降尿酸药物:该选抑制生成类还是促进排泄类?

2019-06-20 18:35 来源:丁香园 作者:张崇
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高尿酸血症是临床常见疾病,部分患者需要降尿酸治疗。

目前的降尿酸药物主要有两大类:抑制尿酸生成的药物,以别嘌醇和非布司他为代表;促进尿酸排泄的药物,以苯溴马隆和丙磺舒为代表。这两类药物究竟该如何选?

选择药物的理论基础

1. 在正常情况下,人体内的尿酸池约为 1200 mg,每天生产尿酸约 700 mg,其中 2/3 经肾脏排泄,1/3 从肠道排泄,极少量经汗腺排泄。

2. 高尿酸血症的病因包括尿酸生成增加,尿酸排泄减少,或两者兼有 3 种类型。

其中, 接近 90% 的高尿酸血症患者属于尿酸排泄不良型,其余的约 10% 为尿酸生产过多型或者排泄不良合并生产过多型。也有报道认为,尿酸生产过多型的患者约占 10%~25%。

3. 尿酸排泄不良型患者的病因多为慢性肾脏疾病、高血压、代谢综合征、药物不合理使用(阿司匹林、利尿剂、钙调磷酸酶抑制剂、抗结核药等),以及遗传性疾病和铅中毒等少见原因。可以通过详细的问诊判断。

4. 尿酸生成过多型的患者通常会有高嘌呤饮食、饮酒、以及引起血尿酸增加的疾病,如骨髓增生性疾病、溶血性贫血、银屑病等。可以通过详细的问诊判断。

药物选择具体原则

1. 根据尿酸排泄情况选择药物

根据尿酸清除率/肌酐清除率的比值分类,>10% 为尿酸生产过多型,<5% 尿酸排泄不良型,5%~10% 为混合型。

为了使用方便,也可认为 24 小时尿酸排泄率<4200μmol/1.73m2 为尿酸排泄不良型;>4200μmol/1.73m2 为尿酸生产过多型。

当然,不同的资料分型的指标会有差异,本文使用的分类方法非唯一标准。

尿酸生成过多型原则上优选抑制尿酸生成的药物;排泄不良型原则性首选促进尿酸排泄的药物,也可选择抑制尿酸生产的药物。

2. 根据肾功能情况选择药物

由于 2/3 的尿酸要通过肾脏排出体外,肾功能情况对药物治疗的效果有重要影响。肾功能低下的患者,尿酸排泄减少,使用促尿酸排泄的药物可能效果不佳。具体而言:

①肾小球滤过率(eGFR)<30 ml/(min*1.73m2),或接受透析治疗的慢性肾功能不全患者,建议使用抑制尿酸生产的药物。

②对于合并肾脏或泌尿道结石的患者,建议使用抑制尿酸生成的药物。

③对于 eGFR ≥ 30 ml/min*1.73m2 且不合并结石的患者,根据尿酸排泄的类型选择药物。若 24 小时尿酸排泄<4200μmol/1.73m2,两类药物均可选用;若 24 小时尿酸排泄>4200μmol/1.73m2,建议使用抑制尿酸生产的药物。

选择药物的特殊注意事项

1. 中国大陆普通人群 HLA-B 5801 基因阳性者约 10%,华南地区可高达 20%。

此类患者使用别嘌醇可诱发严重的皮肤不良反应,包括从轻微的皮肤过敏到 Stevens-Johnson 综合征、中毒性表皮坏死松懈,应禁止使用。

2. 使用非布司他可能增加患者的心血管死亡风险,已被美国 FDA 黑框警示。

然而,也有研究认为,无论是否合并心血管疾病,使用非布司他和别嘌醇的患者全因死亡风险没有显著差异。

基于该方面的研究尚有争议,笔者建议合并心血管疾病的患者尽量避免使用非布司他。

3. 从高尿酸血症的病因类型看,促尿酸排泄药物苯溴马隆具有更广泛的适用人群。

然而,中国国家食品药品监督管理总局药物不良反应信息通报(第 65 期)明确指出了使用苯溴马隆的肝损害风险。因此,选择苯溴马隆时应特别注意患者的肝功能状况。

4. 不管是抑制尿酸生产的药物还是促尿酸排泄的药物,在痛风急性发作期均不建议使用。

本文作者:张崇 襄阳市第一人民医院

编辑: 董玥廷

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