晨起血糖一高就调整降糖药?先区分这两种现象

2019-05-15 17:05 来源:丁香园 作者:优优行医
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「苏木杰反应」和「黎明现象」是糖尿病患者两个常见的以早晨空腹血糖升高为主要表现的病理现象。这两种病理现象的症状虽然十分相似,但治疗方法却截然不同。

很多糖尿病患者往往会将这两种现象相混淆,一发现自己早晨的空腹血糖升高,就盲目地加大胰岛素或降糖药的用量,从而导致低血糖等严重不良反应的发生。因此,对于糖尿病患者来说,正确区分这两种病理现象对他们安全有效地控制糖尿病具有十分重要的意义。

黎明现象

黎明现象 (Dawn Phenomenon) 是指糖尿病患者在夜间血糖控制尚可,且无低血糖的情况下,于黎明时分 (3:00~9:00) 出现高血糖或胰岛素需求量增加的情况。

目前认为,清晨至早餐前血糖升高属于黎明现象的范畴,而早餐后血糖的异常升高被定义为延伸的黎明现象。

1. 发生机制

黎明现象普遍存在于 1 型和 2 型糖尿病患者,其发生机制尚不确切,可能与黎明时分胰岛素拮抗激素(糖皮质激素、生长激素、肾上腺素和去甲肾上腺素)增多、胰岛素分泌不足有关。

健康人群中,在凌晨 1:00~4:30 时生长激素分泌达到高峰,4~6 点时皮质醇、肾上腺素和去甲肾上腺素分泌增加,5:30 以后肝葡萄糖生成和外周葡萄糖利用同时增加,胰岛素和 C 肽分泌也同时增加,因此健康人在凌晨时分血糖维持稳定。

而糖尿病患者,生长激素、皮质醇、肾上腺素、去甲肾上腺素的分泌在夜间增加,但肝葡萄糖生成于凌晨 3:30 开始增加,血浆葡萄糖浓度同时升高,而外周葡萄糖利用并未同时增高,而是延迟到凌晨 5 点才开始增加,因此出现明显的「黎明现象」。

因此,在黎明时分的胰岛素敏感性降低,同时肝葡萄糖生成增加和外周葡萄糖利用减少,是「黎明现象」的主要原因。

另外,糖尿病患者的「黎明现象」与凌晨生长激素的分泌有关。夜间生长激素的大量分泌使肝和肌肉胰岛素敏感性降低,加重了胰岛素抵抗,因此产生了胰岛素需求量增加或早间高血糖的「黎明现象」。

除了生长激素的影响外,糖尿病患者的「黎明现象」可能还与胰岛素样生长因子结合蛋白(IGFBP-1)水平升高和胰岛素样生长因子 1(IGF-1)水平降低等多种激素有关。

2. 如何及时发现

黎明现象是糖尿病患者血糖管理的薄弱环节之一,及时、准确的血糖监测是发现黎明现象的前提。

糖尿病患者如果未能及时改善黎明现象,患者的餐前、餐后血糖水平会持续升高,进而使全天血糖升高,HbAlc 水平上升,进入高糖毒性的恶性循环,对糖尿病患者的血糖管理和并发症的防治产生不利影响。

3. 治疗方案

为了能更好地控制血糖,应采用有针对性的治疗方案控制「黎明现象」的发生。

从「黎明现象」的病生理机制出发,其治疗方案的核心是恢复体内激素平衡。研究显示使用生长抑素抑制夜间胰高糖素和生长激素的分泌高峰,避免「黎明现象」的发生。

(1)使用赛庚啶,其通过较强的抗组胺与抗 5-羟色胺作用,抑制垂体前叶分泌生长激素及促肾上腺皮质激素,可降低「黎明现象」幅度。

(2)使用甲吡酮抑制皮质醇也可改善「黎明现象」。

(3)选择合适的糖尿病治疗方案以控制晨间高血糖。

  • 从药物作用机制可以看出,通过睡前口服二甲双胍抑制肝葡萄糖输出可一定程度上控制「黎明现象」。

  • 晨起口服磺脲类药物通过刺激内源性胰岛素分泌,维持门静脉胰岛素浓度,也有利于「黎明现象」的控制。

  • 但若想更为有效地控制「黎明现象」,须满足患者在黎明时分增加的胰岛素需求,因此使用基础胰岛素是理想的选择。

  • 长效基础胰岛素类似物相比于人胰岛素更加接近健康人群的胰岛素曲线,作用时间长,可以在不增加剂量且不增加低血糖风险的情况下有效控制黎明时分的空腹血糖,从而有效抑制「黎明现象」的发生。

(4)晚上适当体育运动能够改善胰岛素敏感性,对降低晨起血糖大有帮助。消除自身的精神负担,不要熬夜,改善夜间睡眠质量对改善黎明现象亦有一定作用。

苏木杰反应

苏木杰(Somogyi)反应是指糖尿病患者低血糖后引起的高血糖反应。

主要是由于降糖药物使用过量而导致夜间低血糖反应后,机体为了自身保护,通过负反馈调节机制,代偿性地使具有升高血糖作用的激素 (如胰高糖素、生长激素、皮质醇,儿茶酚胺类等) 分泌增加,血糖出现反跳性升高。

苏木杰反应是一种继发于严重低血糖之后的反跳性血糖升高。该反应实际上是人体对低血糖的一种保护性调节。

1. 发生机制

苏木杰反应发生的机理是:当一个人由于某种原因出现低血糖后,其体内升血糖激素(如生长激素、糖皮质激素)的分泌量就会增加。

这些升血糖激素会促进人体内肝糖原的分解,使血液中葡萄糖的水平升高,以帮助机体纠正低血糖。

身体健康的人其胰岛 β 细胞的功能正常,当其血液中葡萄糖的水平升高时,其体内胰岛β细胞就会分泌足够的胰岛素,使其血糖的水平保持在正常的范围内。

因此,身体健康的人即使发生了低血糖反应,也不会出现血糖反跳性升高的现象。

而糖尿病患者其胰岛 β 细胞功能减退,当其血液中葡萄糖的水平升高时,其体内胰岛 β 细胞无法分泌出足够的胰岛素来降血糖。

因此,糖尿病患者在出现低血糖后,其血糖水平就会反跳性地升高。

苏木杰反应多发生在应用胰岛素治疗的糖尿病患者,由于苏木杰反应常以早晨空腹血糖升高为主要表现。

大部分糖尿病患者会觉得胰岛素应用剂量不够,因此而增加睡前胰岛素用量,进一步造成这种低血糖后高血糖现象,使得血糖极难控制。

2. 如何及时发现

临床如发现患者血糖波动大且空腹血糖较高同时伴有如下现象应高度警惕苏木杰反应:

  • 经常晨起头痛、恶心;

  • 常在夜间睡眠中出现心悸、多汗、噩梦、乏力等低血糖症状;

  • 患者体质消瘦糖类摄入又过少;

  • 尿常规检查尿糖和尿酮体波动幅度大;

  • 胰岛素用量加大后,早餐前高血糖反而得不到控制。

虽然出现苏木杰反应和黎明现象的糖尿病患者都表现为早晨空腹血糖升高,但他们患病的原因不同,故采用的治疗方法也是不同的。

因此,糖尿病患者在出现空腹血糖升高时,应先进行鉴别诊断。

鉴别方法

鉴别苏木杰反应和黎明现象的方法是:进行动态血糖监测,不仅是因为这为调整胰岛素治疗方案提供了精确的数据资料,还因为它让患者对自己的病情更加了解。

考虑到经济因素,也可通过监测 0 点,2 点,4 点及 6 点血糖来代替。如果患者在黎明前出现了低血糖的症状,就说明其出现的空腹血糖升高的现象是苏木杰反应。

如果患者在夜间没有出现低血糖的症状,而是表现为血糖逐渐升高,其出现的空腹血糖升高就是黎明现象。

3. 治疗方案

一般来说,出现苏木杰反应的糖尿病患者应酌情减少晚餐前(或晚上睡觉前)降糖药或胰岛素的用量,并可在晚上睡觉前适当地加餐,以免因夜间发生低血糖而导致早晨空腹血糖反跳性升高。

而出现黎明现象的糖尿病患者,则应适当地增加晚餐前(或晚上睡觉前)降糖药或胰岛素的用量,以控制早晨出现的高血糖。

综上所述,糖尿病患者出现苏木杰反应和黎明现象的症状十分相似,但治疗方法却截然相反。糖尿病患者在出现早晨空腹血糖升高的症状时,应先进行鉴别诊断,然后再根据病因进行治疗。

编辑: 董玥廷

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