2 型糖尿病显著特征为胰岛素调控葡萄糖代谢能力的下降（胰岛素抵抗）伴随胰岛β细胞功能缺陷所导致的胰岛素分泌减少（或相对减少）。
目前降糖药有口服制剂及注射制剂。口服降糖药（OAD）主要有 7 大类，即二甲双胍、磺脲类、格列奈类、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类（TZDs）、二肽基肽酶 4（DPP-4）抑制剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白 2（SGLT-2）抑制剂。注射降糖药有 2 大类，即胰岛素、胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂。
2 型糖尿病者什么时候开始 OAD 联合治疗，如何选择不同的联合方案，及特殊人群如何选择联合方案？此文带您看下。
常用口服降糖药的区别是什么？
口服降糖药分为主要以促进胰岛素分泌为主要作用的药物，如磺脲类、格列奈类、DPP-4 抑制剂，及通过其他机制降低血糖的药物，如双胍类、TZDs、α-糖苷酶抑制剂、SGLT2 抑制剂。
双胍类、α-糖苷酶抑制剂、TZDs 和 SGLT2 抑制剂单独应用不会引发低血糖，4 类药之间联用也不会发生严重低血糖。DPP-4 抑制剂单独应用或与前 4 类降糖药联用不会诱发低血糖。
什么时候开始 OAD 联合治疗？
OAD 联合治疗需选用作用机制互补的，使低血糖风险和严重程度最小化的，不良反应无叠加的。此外若是合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）优先选联合有明确心血管获益证据的降糖药、超重或肥胖的 T2DM 尽量选联合减重或不增加体重的降糖药。
OAD 联合治疗的 HbA1c 值
若 2 种 OAD 联合治疗 3 个月没有达到或维持 HbA1c 的控制目标，充分考虑各种因素后可联合第三种 OAD 或胰岛素、GLP-1 受体激动剂。
OAD 治疗方案，怎么选用？
（1）OAD 二联治疗
二甲双胍可与所有的 OAD 联用，是 T2DM 起始治疗的首选药（无禁忌证且能耐受）。其他还有磺脲类+利格列汀、西格列汀+吡格列酮、阿卡波糖+西格列汀、磺脲类+SGLT-2 抑制剂、TZDs+ SGLT-2 抑制剂。
（2）OAD 三联治疗
二甲双胍＋α-糖苷酶抑制剂＋磺脲类、二甲双胍＋α-糖苷酶抑制剂＋DPP-4 抑制剂或 SGLT-2 抑制剂、二甲双胍＋TZDs＋DPP-4 抑制剂或 SGLT-2 抑制剂、二甲双胍＋磺脲类＋DPP-4 抑制剂或 SGLT-2 抑制剂、二甲双胍＋格列奈类＋DPP-4 抑制剂或 SGLT-2 抑制剂等。
区别：
二甲双胍+磺脲类+SGLT-2 抑制剂较二甲双胍＋磺脲类＋DPP-4 抑制剂：在降糖、减重和降压方面效果更优。
二甲双胍+磺脲类+DPP-4 抑制剂较二甲双胍+磺脲类+TZDs：均增加体重和低血糖风险，但前者对体重的影响更小。
二甲双胍+DPP-4 抑制剂+磺脲类（或格列奈类）较二甲双胍+DPP-4 抑制剂+阿卡波糖：后者显著降低体重和低血糖风险。
特殊人群如何选用 OAD 联合治疗方案？
参考文献：
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2 中国 2 型糖尿病防治指南（2017 年版）[J]. 中华糖尿病杂志,2018,10(1):6,15-16
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