主任提问:原发性甲状旁腺功能亢进如何诊治?

2019-03-07 17:00 来源:丁香园 作者:优优行医
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原发性甲状旁腺功能亢进症(primary hyper-parathyroidism,PHPT)是由于甲状旁腺组织本身异常引起甲状旁腺素 (parathyroid hormone,PTH)不适当分泌,血清 PTH 水平增高,引起的钙、磷和骨代谢紊乱的一种全身性疾病。

表现为骨吸收增加的骨骼病变、肾结石、高钙血症和低磷血症等。病理有腺瘤,增生和腺癌三种。70 年代以来随着血清钙水平筛查的广泛进行,PHPT 的发现率明显提高。

临床表现

1. 经典型的 PHPT(classical PHPT,cPHPT) 临床表现包括:

  • 骨骼系统:主要表现为广泛的骨关节疼痛,伴明显压痛;可表现为纤维囊性骨炎、指骨骨膜下吸收、头颅颗粒样改变、病理性骨折等;

  • 泌尿系统:结石、肾脏钙化,容易并发泌尿系感染,晚期则发生肾功能不全;

  • 神经肌肉系统:近端肌肉无力、萎缩;

  • 胃肠道:恶心、呕吐、便秘、急性胰腺炎等。

2. 无症状 PHPT 指患者虽然血清甲状旁腺激素升高,但血钙仅轻微升高,常不超过正常上限的 0.25 mmol/L(1 mg/dl),患者往往没有与高血钙和甲状旁腺激素过多相关的经典症状和体征。

无症状 PHPT 已经成为欧美国家 PHPT 的主要形式,约占 80%。目前我国无症状 PHPT 的比例逐渐增加,部分地区甚至达到一半左右。

诊断线索

具有以下临床表现时应考虑 PHPT 诊断:

  • 复发性或活动性泌尿系结石或肾钙盐沉积症;

  • 原因未明的骨质疏松症,尤其伴有骨膜下骨皮质吸收和(或)牙槽骨板吸收及骨囊肿形成者;

  • 长骨骨干、肋骨、颌骨或锁骨「巨细胞瘤」, 特别是多发性者;

  • 原因未明的恶心、呕吐,久治不愈的消化性溃疡、顽固性便秘或复发性胰腺炎者;

  • 无法解释的精神神经症状,尤其是伴有口渴、多尿和骨痛者;

  • 阳性家族史者以及新生儿手足搐搦症患儿的母亲;

  • 长期应用锂制剂而发生高钙血症者;

  • 高钙尿症伴或不伴高钙血症者;补充钙剂、维生素 D 制剂或应用噻嗪类利尿剂时出现高钙血症者。

诊断

原发性甲旁亢的诊断分为二个步骤。第一定性诊断;第二定位诊断。

(1)根据病史、骨骼病变、泌尿系统结石和高血钙的临床表现,以及高钙血症和高 PTH 血症并存可做出定性诊断(血钙正常的原发性甲旁亢例外)。

此外,血碱性磷酸酶水平升高,低磷血症,尿钙和尿磷排出增多,X 线影像的特异性改变等均支持原发性甲旁亢的诊断。

(2)定性诊断明确后, 可通过超声、放射性核素、颈部和纵隔 CT 等有关定位检查了解甲状旁腺病变的部位完成定位诊断。

治疗

PHPT 的治疗包括手术治疗和药物治疗。

1. 手术治疗:为 PHPT 首选的治疗方法。

(1)手术指证包括

  • 有症状的 PHPT 的患者;

  • 无症状的 PHPT 的患者合并以下任一情况:①高钙血症,血钙高于正常上限 0.25 mmol/L;②肾脏损害,肌酐清除率低于 60 ml/min;③任何部位骨密度 T 值<-2.5,和/或出现脆性骨折;④年龄小于 50 岁;⑤患者不能接受常规随访。

(2)术后并发症:低钙血症,导致手足搐搦。

及时口服补充元素钙 2~4 g/d,如口服困难或症状较重者应积极给予静脉补钙:初始可 10% 葡萄糖酸钙 10 ~20 ml 缓慢静脉注射缓解症状,之后可予 10% 葡萄糖酸钙 100 ml 稀释于 500 ~1000 ml 液体内,以每小时 0.5~2 mg/kg 的速度静脉滴注,并定期监测血清钙水平;

口服骨化三醇 0.5~4.0 ug/d,血钙维持正常后,骨化三醇逐渐减量,避免发生高钙血症。

(3)手术切除病变的甲状旁腺组织后高钙血症和高 PTH 血症被纠正,1~2 周骨痛开始减轻,6~12 个月明显改善。骨结构修复需 2~4 年或更久。

术后不再形成新的泌尿系结石,但已形成的泌尿系结石不会消失,已造成的肾功能损害和高血压也不易恢复。

2. 药物治疗

对于不能手术或拒绝手术的患者可考虑药物治疗及长期随访。当血钙>3.5 mmol/L 时,无论有无临床症状,均需立即采取有效措施降低血钙水平。治疗原则包括扩容、促进尿钙排泄、抑制骨吸收等。

主要措施如下:

(1)扩容、促尿钙排泄

首先使用生理盐水补充细胞外液容量,开始 24~48 小时每日持续静滴 3000~4000 ml,可使血钙降低 1~3 mg/dl。

细胞外液容量补足后可使用速尿 20~40 mg 静脉注射;当给予大剂量速尿加强治疗(80~120 mg/每 2~3 小时)时,需注意水和电解质补充。

(2)抑制骨吸收药物的应用

双膦酸盐:静脉使用双膦酸盐是迄今为止最有效的治疗高钙血症的方法。高钙血症一经明确,应尽早使用。

帕米膦酸钠:推荐剂量为 30~60 mg 溶于 500 ml 液体中,一次性静脉滴注 4 小时以上。

唑来膦酸推荐剂量为 4 mg 溶于 100 ml 液体中,一次性静脉滴注 15 分钟以上。伊班膦酸钠推荐剂量为 2~4 mg 溶于 500 ml 液体中,一次性静脉滴注 2 小时以上。

降钙素:使用降钙素 2~6 小时内血钙可平均下降 0.5 mmol/L。常用剂量为:鲑鱼降钙素 2~8IU/kg,鳗鱼降钙素 0.4~1.6U/kg,均为皮下或肌肉注射,每 6~12 小时重复注射,停药后 24 小时内血钙水平回升。

(3)其它

透析:使用低钙或无钙透析液进行腹透或血透,治疗顽固性或肾功能不全的高钙危象,可迅速降低血钙水平。

活动:卧床的患者应尽早活动,以避免和缓解长期卧床造成的高钙血症。

编辑: 董玥廷

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