甲减治疗 TSH 达标就够了吗?| 期刊速览

2019-02-27 11:20 来源:丁香园 作者:江豚吹浪
字体大小
- | +

1. 钠-葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂能用于 1 型糖尿病的治疗吗?

新型降糖类药物钠-葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂 (SGLT-2i) 可以通过阻止肾脏对葡萄糖的重吸收,增加葡萄糖排泄,达到降低血糖的作用。

目前 SGLT-2i 已被批准用于 2 型糖尿病的治疗,但对于治疗 1 型糖尿病方面的证据较少。

大型临床试验 EASE 旨在评估恩格列净(empagliflozin)在辅助 1 型糖尿病强化胰岛素治疗方面的安全性和有效性。

EASE 包含两项双盲安慰剂对照 3 期临床试验,共纳入 1707 例 1 型糖尿病患者,EASE-2 分为恩格列净 10 mg 剂量组(n = 243),25 mg 剂量组(n = 244)及安慰剂对照组(n = 243),为期 52 周。

EASE-3 分为恩格列净 2.5 mg 剂量组 (n = 241),10 mg 剂量组 (n = 248),25 mg 剂量组(n = 245)和安慰剂对照组(n = 241),为期 26 周。

EASE 临床试验评估目前已被批准用于 2 型糖尿病治疗的恩格列净 10 mg 和 25 mg 剂量并额外增加 2.5 mg 剂量对 1 糖尿病患者糖化血红蛋白 (主要终点)以及体重、正常血糖(70-180 mg/dL) 维持时间、胰岛素剂量、血压和低血糖事件的影响。

研究结果显示,恩格列净 2.5 mg、10 mg 和 25 mg 剂量组去除安慰剂效应的糖化血红蛋白最大平均降幅分别为:-0.28%、-0.54% 和-0.53% (p 均<0.0001)。

平均体重减轻分别为:-1.8 kg、-3.0 kg 和-3.4 kg (p 均< 0.0001);增加正常血糖维持时间分别为:+1.0 小时/天、+2.9 小时/天和+3.1 小时/天 (10 mg 和 25 mg 剂量组 p<0.0001)。

每日总胰岛素剂量降低分别为:-6.4%、-13.3% 和-12.7% (p 均<0.0001);收缩压降低分别为:-2.1 mmHg、-3.9 mmHg 和-3.7 mmHg (p 均<0.05)。

在安全性方面,研究发现恩格列净治疗组的生殖器相关感染事件更多;糖尿病酮症酸中毒事件发生率也更高,10 mg 剂量组为 4.3%,25 mg 剂量组为 3.3%,但与 2.5 mg 剂量组 (0.8%)和安慰剂对照组 (1.2%)无显著统计学差异。

严重低血糖事件方面,恩格列净治疗组与安慰剂对照组相似,发生率均很低。

Reference: Rosenstock J, et al. Empagliflozin as Adjunctive to Insulin Therapy in Type 1 Diabetes: The EASE Trials. Diabetes Care. 2018 Dec;41(12):2560-2569.

结论:恩格列净在不增加低血糖风险情况下,能够显著改善 1 型糖尿病患者的血糖和体重管理。

糖尿病酮症酸中毒发生率方面,恩格列净 2.5 mg 剂量组与安慰剂对照组相似,但 10 mg 和 25 mg 剂量组会明显增加,需要引起内分泌科医生警惕,并加强早期监测和干预,或改为较低剂量以降低发生风险。

随着更多临床试验证据的支持,SGLT-2i 类药物有望获批用于 1 型糖尿病的辅助治疗方案。

2. 母亲糖尿病与后代患注意力缺陷多动障碍相关吗?

这项研究旨在探讨母亲患 1 型糖尿病(T1DM)、2 型糖尿病 (T2DM)或妊娠期糖尿病(GDM)时对后代注意缺陷多动障碍 (ADHD)发生风险的影响。

这是一项大规模回顾性出生队列研究,共纳入在美国南加州医院 1995-2012 年间出生的 333182 例单胎分娩婴儿,并从 4 岁开始通过电子病历形式进行前瞻性随访。

研究者使用 Cox 回归模型并调整潜在混杂因素,评估与产前高血糖暴露相关的 ADHD 发生风险。对于 GDM,根据诊断时孕龄评估暴露时间,根据妊娠期间的糖尿病药物治疗评估严重程度。

研究结果显示,共有 37878 名 (11.4%)儿童暴露于母亲高血糖状态,其中 522 名为 T1DM,7822 名为 T2DM,29534 名为 GDM。在 4 岁后平均 4.9 年的随访中,17415 名(5.2%)儿童被诊断为 ADHD。

统计发现,总体上 ADHD 的发生风险与 GDM 无关 (p = 0.50),也与妊娠年龄无关(p = 0.16)。

但与不需要糖尿病药物治疗的 GDM 相比,需要降糖药物治疗者后代 ADHD 的发生风险要大得多 (p<0.001)。

与未暴露于母亲高血糖状态的儿童相比,暴露于 T1DM 者调整后的 ADHD 发生风险 HR: 1.57,暴露于 T2DM 者 HR: 1.43,暴露于需要糖尿病药物治疗 GDM 者 HR: 1.26,而不需要药物治疗 GDM 者 HR: 0.93,无显著统计学差异。

Reference: Xiang AH, et al. Maternal Gestational Diabetes Mellitus, Type 1 Diabetes, and Type 2 Diabetes During Pregnancy and Risk of ADHD in Offspring. Diabetes Care. 2018 Dec;41(12):2502-2508.

结论:母亲高血糖状态与后代注意力缺陷多动障碍疾病的发生风险显著相关。这些研究发现提示儿童健康监测机构和医生应当更加留意和早期干预具有该风险情况者。

3. 妊娠期间体重增加情况对后代心血管代谢方面有哪些不良影响?

越来越多的研究证据表明妊娠期间体重增加(GWG)情况对妊娠结局具有重要影响,包括体重增加过多或者不足。

但在后代心血管代谢危险因素方面的影响,目前尚未明确。这项研究旨在评估 GWG 与后代 7 岁后代心血管代谢风险 (包括高血压、肥胖、胰岛素抵抗等)之间的关系。

研究人群为在中国香港开展的多中心高血糖与不良妊娠结局研究,共随访了 905 对母婴。

根据孕前 BMI 分类标化 GWG,统计分析与后代心血管代谢风险的相关性。

结果显示,妊娠期间体重增加过多与后代体型、肥胖、高血压和胰岛素抵抗呈显著正相关,统计结果独立于孕前 BMI、妊娠期高血糖和其他混杂因素。同时,妊娠期间体重增加不足者,其后代患高血压和胰岛素抵抗的风险也显著更高。

此外,标化 GWG 与舒张压、胰岛素分泌曲线下面积、胰岛β细胞功能、胰岛素敏感性指数等呈非直线二次关系。

Reference: Tam CHT, et al. The impact of maternal gestational weight gain on cardiometabolic risk factors in children. Diabetologia. 2018 Dec;61(12):2539-2548.

结论:妊娠期间体重增加过多和不足都与后代肥胖、高血压和胰岛素抵抗风险呈独立且显著相关性。具有这类情况记录的,家庭及保健医生应当持续关注后代的心血管代谢发生风险,加强监测并及早干预。

4. 糖尿病患者戒烟后的心脑血管疾病风险还会持续存在吗?

这项研究旨在评估吸烟对 1 型糖尿病患者冠心病、心力衰竭和卒中风险的潜在影响,并探索这种影响是否具有剂量依赖效应以及戒烟后影响是否持续存在。

研究人群为 4506 名 1 型糖尿病患者,来自于芬兰糖尿病肾病研究数据库。

吸烟强度按每天包数计算,累计吸烟量按包-年计算。研究者使用 Cox 回归分析评估随访期间发生冠心病、心力衰竭或卒中的相关性。

研究结果显示,在调整年龄、性别、糖化血红蛋白、高血压、糖尿病病程和 BMI 后,与从不吸烟者相比,目前吸烟强度为每天 1 包的患者冠心病的发生风险显著增加(危险比 HR: 1.45)。

而已戒烟者与从不吸烟者的冠心病发生风险相似。与从不吸烟者相比,目前吸烟强度为每天 1 包的患者心力衰竭的发生风险显著增加(HR: 1.43),已戒烟者的风险亦显著增加(HR: 1.37);卒中的发生风险也均显著增加(HR: 1.70; HR: 1.49)。

在进一步调整血脂因素后,当前吸烟者和已戒烟者在心力衰竭风险方面的差异不再显著。同时,累积吸烟量的数据统计分析结果与上述吸烟强度结果相似。

Reference: Feodoroff M, et al. Dose-dependent effect of smoking on risk of coronary heart disease, heart failure and stroke in individuals with type 1 diabetes. Diabetologia. 2018 Dec;61(12):2580-2589.

结论:1 型糖尿病患者中,吸烟强度与心脑血管疾病发生风险之间存在剂量依赖性,吸烟量越大,发病风险越高。特别指出,在男性患者中,即使戒烟后卒中的风险仍然持续存在,而且统计结果独立于其他危险因素。

5. 治疗临床甲减在 TSH 恢复正常时其他指标也会恢复正常吗?

目前治疗临床甲减的标准药物是左旋甲状腺素,治疗目标是通过长期持续剂量的调整使患者血清 TSH 水平达到正常化。

但这种情况是否能够恢复所有全身性与甲状腺激素信号相关的指标尚不清楚。

研究者全面检索综述了相关文献,分析左旋甲状腺素治疗临床甲减时血清 TSH 水平及与甲状腺激素信号相关其他客观指标的关系,包括低密度脂蛋白胆固醇(LDL)、总胆固醇 (TC)、性激素结合球蛋白(SHBG)、肌酸激酶和/或铁蛋白水平等以及认知能力、能量消耗和肾功能等。

使用随机效应方法分析汇总数据。结果显示,共有 99 项研究符合纳入标准;与对照组相比,经左旋甲状腺素治疗血清 TSH 水平恢复正常的临床甲减患者 LDL 水平更高(差值: 3.31±1.64 mg/dL, p = 0.044),血清 TC 水平也更高(差值: 9.60±3.55 mg/dL, p = 0.007)。

另外两项研究的汇总分析显示,左旋甲状腺素治疗组和对照组相比 SHBG 水平无显著统计学差异。 

Reference: McAninch EA, et al. Systemic Thyroid Hormone Status During Levothyroxine Therapy In Hypothyroidism: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2018 Aug 15.

结论:临床甲减患者使用左旋甲状腺素治疗达到血清 TSH 水平正常时,并不代表所有与甲状腺激素信号相关的其他指标都会随之恢复,特别是脂代谢指标:低密度脂蛋白胆固醇和总胆固醇。这值得内分泌科医生的特别注意,及早识别并干预避免患者心脑血管疾病的增加风险。

6. 哺乳期妇女需要额外补碘吗?

在有持续食盐加碘计划的国家哺乳期妇女是否需要额外补碘尚不明确。

这项研究旨在评估额外补碘对哺乳期妇女和母乳喂养婴儿的碘营养状况及生长参数的影响,并与配方奶喂养婴儿进行对比。

该研究是一项在伊朗德黑兰开展的多中心、双盲、随机临床试验,哺乳期妇女和足月新生儿(3-5 天)随机分配到补碘组 150 ug/天或 300 ug/天和安慰剂对照组,随访时间为 12 个月。

配方奶喂养组为 30~45 天婴儿,来自于同一研究中心。主要终点为常规 1、2、4、6、9 和 12 个月健康检查时检测母婴尿碘浓度(UICs)、母乳碘浓度 (BMICs)和婴儿生长参数。

研究者使用混合效应模型进行统计分析。研究 2014 年 10 月~2016 年 1 月内共纳入补碘组母婴 180 对、部分/全部配方奶喂养母婴 60 对。

补碘组基线中位 UICs,母亲为 84ug/L,婴儿为 208 ug/L。300 ug/天补碘组母婴 UICs 和 BMICs 显著高于其他组;300 ug/天补碘组婴儿 UICs 与安慰剂对照组、配方奶喂养组相似。

所有组婴儿在整个研究期内均显示碘充足 (中位 UICs ≥ 100 ug/L)。补碘组和配方奶喂养组的人体测量学指标相似。 

Reference: Nazeri P, et al. Lactating Mothers and Infants Residing in an Area with an Effective SaltIodization Program Have No Need for Iodine Supplements: Results from a Double-Blind, Placebo-Controlled, Randomized Controlled Trial. Thyroid. 2018 Nov;28(11):1547-1558.

结论:母乳喂养的妇女补充碘 150 ug/天或 300 ug/天可改善其碘营养状况。但各组婴儿的碘营养状况在出生后第一年均提示是充足的,这表明在有效实施食盐加碘计划的国家,哺乳期妇女没有必要额外补碘。

7. 间断禁食与持续低热量摄入在改善代谢和减重方面相比哪个效果更好?

这项研究旨在评估间断禁食(IF)与持续低热量摄入(DR),在胰岛素敏感性、心血管代谢风险、体重和身体成分改善等方面有无差异 [热量摄入/禁食程度为计算后的 70% 或 100%]。

研究共纳入 88 例超重女性,年龄 50±1 岁,BMI: 32.3±0.5 kg/m2,随机分为 4 组(IF70、IF100、DR70 或对照组),分配比例为 2:2:2:1,为期 8 周。

IF 组为每周非连续三天在早餐后禁食 24 小时。所提供饮食中宏量营养成分为 35% 脂肪,15% 蛋白质,50% 碳水化合物。使用高胰岛素-正葡萄糖钳夹技术检测患者的胰岛素敏感性,并测量体重、身体成分和其他血浆标志物。

研究结果显示,与 DR70 组和 IF100 组相比,IF70 组患者在体重、脂肪含量、总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇及非酯化脂肪酸方面有更大程度的降低(p 均< 0.05)。

IF100 组比对照组减掉更多的体重和脂肪含量,但空腹胰岛素水平却更高。胰岛素敏感性方面,各组无显著统计学差异,且 24 小时禁食后反而会出现暂时性的胰岛素敏感性降低。

Reference: Hutchison AT, et al. Effects of Intermittent Versus Continuous Energy Intakes on Insulin Sensitivity and Metabolic Risk in Women with Overweight. Obesity (Silver Spring). 2019 Jan;27(1):50-58.

结论:间断禁食与持续低热量摄入相比,更能减少体重和脂肪含量,并改善总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平。虽然减重效果明显,但在总体健康方面,间断禁食似乎并无特别优势。

编辑: 董玥廷

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。

网友评论