胰岛素天天用,这 4 点不注意可就错了

2019-02-15 16:36 来源:丁香园 作者:王建华
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长久以来,由于人们对胰岛素存在误解及抵触心理,糖尿病患者常把胰岛素作为口服降糖药完全失效后的无奈之举和最后招数。通过这些年来的糖尿病教育,如今这种状况有了明显的改观,接受胰岛素治疗的糖尿病患者越来越多。

与此同时,胰岛素不合理应用的现象也越发突出,例如,有些患者听人家说口服降糖药对肝肾有损害,于是不管自己病情如何,执意选择胰岛素治疗;有些基层医生在使用胰岛素时,不注意与口服降糖药联用,结果病人越打越胖,尽管胰岛素用量很大,但降糖效果并不理想。

凡此种种,不一而足。因此,如何规范使用胰岛素应当引起我们足够的重视。

适应证不可随意放宽

众所周知,「胰岛素抵抗」和「胰岛素分泌缺陷」是导致 2 型糖尿病的两个主要原因。

肥胖可以引起「胰岛素抵抗」,为了维持血糖平衡,机体被迫增加胰岛素分泌来抵消「胰岛素抵抗」,而「高胰岛素血症」又会使病人体重增加,进一步加重胰岛素抵抗,由此形成恶性循环,最终导致患者胰岛功能失代偿,甚至完全衰竭。

一般说来,胰岛素比较适合于体型偏瘦(注:这种病人的胰岛素抵抗往往相对较轻)、胰岛功能较差且血糖较高的糖尿病患者。

而对于体型肥胖、有严重胰岛素抵抗而胰岛功能相对较好的初发 2 型糖尿病患者,则不宜首选胰岛素治疗,而应强调少吃多动、控制体重,同时配合使用能够减轻体重(至少是不增加)、增加胰岛素敏感性的药物(如二甲双胍),效果可能更好,因为后者的主要矛盾是胰岛素抵抗而非胰岛素绝对缺乏。

在所有降糖药物当中,当数胰岛素的降糖作用最强,但它导致低血糖的风险也最大,而低血糖对老年人,尤其是合并心脑血管疾病的糖尿病患者危害极大,因此,这类病人(尤其是认知能力较差者)使用胰岛素一定要慎重,应先做风险与获益评估。

胰岛素降糖效果虽好,但也并非人人皆宜。当用不用固然不对,不该用滥用同样错误。患者是否适合用胰岛素,需要对其进行全方位的评估后才能做出决定。

评估内容包括:年龄、胖瘦、病程长短、胰岛功能状况、并发症或合并症情况、认知水平、低血糖风险大小等等。

使用剂量不宜过大

胰岛素虽然是个好东西,但并非用量越大越好,这样不仅会增加低血糖的风险,而且还会导致「高胰岛素血症」,后者会引起体重增加、血压及血脂升高,损害血管内皮细胞、加重动脉粥样硬化,导致心脑血管损害。此外,高胰岛素血症还可引起水钠潴留、浮肿及低血钾。

正常生理状态下,成人每天胰岛素的分泌量大约在 40~50 单位。2 型糖尿病患者在补充外源性胰岛素时,最好不要超过这个范围,以免造成「医源性高胰岛素血症」。

口服降糖药与胰岛素是相辅相成,而不是非此即彼。

临床上,为了避免胰岛素用量过大,可以采取将胰岛素与口服降糖药联用,例如,胰岛素联合二甲双胍、胰岛素联合ɑ-糖苷酶抑制剂等,通过两者联合,可以显著减少患者的胰岛素用量,避免陷入因胰岛素过量引起体重增加及胰岛素抵抗加重,再被迫增加胰岛素用量的怪圈。

药量调整不宜过快

为了使病人血糖尽快控制达标,有些医生在调整胰岛素剂量时往往过于激进,这样虽然血糖下降较快,但很容易发生低血糖。

有些时候,尽管检测血糖并不低,但患者仍会出现心慌、出汗、视物模糊、全身无力等不适症状,我们把这种情况称之为「低血糖反应」,这实际上是机体对血糖急速变化不适应的一种反应。

此外,一味地加大胰岛素用量,还会诱导体内的升糖激素(如胰升糖素、肾上腺素、皮质醇等)分泌增加,产生「反跳性高血糖」,最终结果是「欲速反不达」。

因此,临床调整胰岛素应当遵循「低起步、慢加量」的原则,每次增减胰岛素以 2~6U 为宜,3~4 天调整一次,切勿追求一步到位。

另外,在调整胰岛素用量时,除了参照病人全天血糖谱以外,还要结合病人的症状。对于上面提到的有「低血糖反应」的病人,剂量调整的幅度要小,速度宜慢,而且血糖控制目标不宜过严。

血糖控制目标不宜过严

单就降糖效果而言,胰岛素是当之无愧的老大,这也是为什么口服降糖药失效的病人选择胰岛素的原因。

有人也许会想,既然胰岛素降糖效果这么强,是不是打胰岛素的病人就应该把血糖控制目标定的与正常人一样,即餐前 4~6 mmol/L,餐后 2 小时 6~8 mmol/L 。

事实并非如此。因为血糖控制得越严格,发生低血糖的风险就越大,而低血糖会导致心率显著加快,血压急剧增高,甚至诱发急性心脑血管意外事件的发生。

为安全起见,临床上对于老年患者、合并心血管病的患者、脆性糖尿病患者、感觉及认知能力较差的患者,血糖控制目标宜相对宽松。 

小结

总之, 胰岛素并非是十全十美的「神药」,它就像一柄双刃剑,如果使用得当,确实能起到口服降糖药所达不到的降糖效果;但若使用不当,不仅达不到理想的降糖作用,还会增加低血糖、肥胖、高血压及心脑血管事件的发生风险。

因此,对待胰岛素的问题上,切记盲目滥用和过度治疗,一定要本着个体化的原则,注意适时、适度、适量及联用,力求疗效与安全的完美统一,这也是精准医疗的要求和体现。

编辑: 董玥廷

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