在 CDS2018 会议上，来自哈尔滨医科大学附属第一医院的匡洪宇教授对「糖尿病运动治疗指南」进行了精彩的解读。总结整理出对于指导糖尿病患者运动的 6 大要点，与大家分享，一起学习！
运动前注意事项与准备工作
1. 适应证：轻中度 2 型糖尿病患者、稳定期的 1 型糖尿病患者、肥胖型 2 型糖尿病患者（最佳适应证）。
2. 禁忌证：合并各种急性感染、伴有心功能不全、心律失常、严重糖尿病肾病、糖尿病足、严重的眼底病变、新近发生的血栓、血糖未得到较好控制 (>16.8 mmol/L)、有明显酮血症或酮症酸中毒者。
运动治疗的实施要注意安全性、科学有效性、个体化。
3. 运动前的准备工作
（1）在医院做一次全面的检查，了解自己目前的身体状况；
（2）同医生讨论选择最适合的运动方式和运动强度；
（3）准备合脚的运动鞋和棉袜，注意密闭和通透性；
（4）选择合适的运动场所，寻找合适的运动伙伴，随身携带糖尿病救助卡。
运动治疗方案
根据患者病程、严重程度、并发症、家庭状况、运动习惯制定。
1. 运动前的准备活动：5～10 分钟，如步行、太极拳、保健操，逐步增加运动强度，以使心血管适应，提高关节、肌肉的活动效应。
2. 运动锻炼：通常为低、中等强度的有氧运动，包括步行、慢跑、游泳、跳绳等。
3. 运动后的放松活动：5～10 分钟的慢走、自我按摩等，可促进血液回流，防止突然停止运动造成的肢体瘀血，回心血量下降，引起昏厥、心律失常等。
运动类型与强度
1. 类型：有氧运动与无氧运动
有氧运动：
特点：强度低、有节奏、持续时间较长；大肌肉群的运动；消耗葡萄糖，动员脂肪，增强心肺功能。
常见的运动形式：行走、慢跑、游泳、爬楼梯、骑自行车、打球、跳舞、打太极拳等，可根据自身特点和爱好进行选择合适的方式。
无氧运动
特点：运动时氧气的摄取量非常低；由于速度过快及爆发力过猛，人体内的糖分来不及经过氧气分解，而不得不依靠「无氧供能」；在体内产生过多的乳酸，导致肌肉疲劳不能持久，运动后感到肌肉酸痛，呼吸急促。
常见的运动形式有：举重或一百米赛跑、跳高、跳远，此种运动对糖尿病的代谢异常无明显益处。
2. 强度
能获得较好运动效果又确保安全的心率称为靶心率，即运动试验中最高心率的 70～80% 作为靶心率，一般人最高心率 = 220-年龄。
运动强度推荐：
（1）轻度 30 分钟：园艺、拖地板、擦窗、钓鱼、高尔夫球、快步行走。
（2）中度 20 分钟：慢跑、跳舞、排球、羽毛球、骑车。
（3）重度 10 分钟：骑车上坡、搬重物、较快跑步、游泳、足球、篮球。
运动时间、频度及运动量评估
1. 运动时间：可自 10 分钟开始，逐步延长至 30～40 分钟，其中可穿插必要的间歇时间，但达到靶心率的累计时间一般以 20～30 分钟为宜。
运动时间和运动强度共同决定了运动量，两者可协调配合。
2. 运动时机：餐后 60～90 分钟最佳。
3. 运动频度：每周锻炼 3～5 次为最适宜，若运动间歇超过 3～4 天，则效果及蓄积作用将减弱。
4. 运动量的评估
（1）运动量不足：运动后无汗，无发热感，脉搏无变化，在 2 分钟内恢复。
（2）运动量适宜：运动后有微汗，轻松愉快，稍感乏力，休息后可恢复，次日体力充沛。
（3）运动量过大：运动后大汗，胸闷气短，非常乏力，休息后 15 分钟脉搏未恢复，次日周身乏力。
糖尿病运动特殊问题
1. 糖尿病心血管病变患者
有如下表现者，中等强度到高强度的运动有加重潜在心血管疾病的危险性：
年龄>60 岁
2 型糖尿病病程>10 年
1 型糖尿病病程>15 年
有微血管病变：增殖性视网膜病变、肾病 (包括微量蛋白尿)
有外周血管病变
自主性神经病变
2. 糖尿病视网膜病变患者不适合从事的运动有：
高强度或剧烈的运动
负氧运动
阻力运动
跳跃运动
包含憋气动作的运动，举例：如举重、潜水、头低于腰的运动
3. 糖尿病神经病变患者
有保护性感觉丧失的患者应避免负重运动和需要足部反复活动的运动项目，如跑步机、长距离行走、慢跑、踏楼梯运动
可以进行游泳、骑车、划船、坐在椅子上的运动、上肢运动，以及其他非负重运动
应注意运动时所穿鞋子的舒适性
在运动前后常规检查足部
有糖尿病周围神经病变的患者应该避免过度伸展和负重的动作
4. 糖尿病肾病及外周血管疾病患者，根据病情不同，可从事轻到中等程度的运动：
步行、慢跑、游泳、爬楼梯、骑自行车、打太极拳、打球、跳舞及一些轻中度家务劳动，如拖地板、擦窗等
5. 老年糖尿病运动治疗
项目：步行、慢跑、游泳、爬楼梯、骑自行车、打太极拳、打球、跳舞及一些轻中度家务劳动，如拖地板、擦窗等，其中步行是最常见的运动方式
步骤：先做 5-10 min 的准备活动，如揉揉肌肉、活动活动关节，增加肌肉关节活动协调性，提高机体对运动的适应性，避免肌肉和韧带损伤；然后开始锻炼运动时间为 10-30 min，时间太短不起作用，通常持续 30 min 左右；运动结束时再做 10 min 的恢复整理活动，如弯弯腰、踢踢腿等，使心率恢复至每分钟比静息时高 10-15 次的水平后再坐下休息。
强度：美国糖尿病协会 ADA 的糖尿病运动手册中指出，运动强度要达到 60% 最大摄氧量即中等强度。临床上多以心率作为衡量运动强度的指标，60% 最大摄氧量时心率应为 170-年龄。
频率：每周坚持一种锻炼至少 3 次以上每次运动的时间不少于 20-30 min, 一般不超过 1 h，以避免对关节和肌肉的损伤。
6. 妊娠糖尿病的运动治疗
国外推荐妊娠糖尿病的 5 种常见运动方式为：功率自行车、平板运动机、滑船器、卧位功率自行车、上肢功率器，尤其力荐划船器和上肢功率器。
运动强度：一般取最大耗氧量的 50% 作为运动量，每次运动时间 30～50 min，一般以每周 3～4 次为宜，患者采用安全、有效的运动疗法可以少用或不用胰岛素。
对血管的作用为促进血液循环，缓解轻中度高血压，改善心肺功能，促进全身代谢。
由于妊娠期糖尿病病情比较复杂，饮食治疗或用胰岛素治疗都会对母体带来一定影响，因此妊娠糖尿病患者选择运动疗法反倒是安全和有效的。
7. 运动过程中的药物调整
（1）胰岛素
每个人对运动的反应各不相同，因此运动后血糖下降的程度、及相应的胰岛素的调整亦各不相同。
如果病人在下午进行了长时间的运动，就有可能在午夜或凌晨 2 时发生低血糖，这是胰岛素的敏感性得到改善和糖原重新合成的结果。
如果没有额外增加碳水化合物的摄入量血糖即仍有上升，意味着应适当增加胰岛素的用量。
短时间内进行非常高强度的运动有可能导致高血糖。
（2）口服降糖药
服用二甲双胍、糖苷酶抑制剂的患者没有低血糖的危险，胰高血糖素样肽类似物、二肽基肽酶 4 抑制剂及其他非促泌剂类型的降糖药，目前尚无研究证据证明在运动中会出现低血糖事件。
服用磺脲类药物的病人如果进行剧烈而长时间的运动，就有发生低糖的危险。运动中每隔 30 分钟额外进食一些碳水化合物可以预防低血糖。
8. 可能出现的并发症
（1）低血糖：运动中低血糖及运动后迟发性低血糖。
（2）可能引起血压波动。
（3）胰岛素严重缺乏者,可致高血糖和酮症。
（4）可能导致冠心病患者发生心绞痛、心肌梗塞、心律失常，甚至导致猝死。
（5）加速糖尿病慢性并发症的恶化：视网膜病变：玻璃体出血、视网膜剥离；糖尿病肾病：蛋白尿加重；外周神经病变：软组织及关节损伤，足部溃疡；植物神经系统：心血管对活动的反应下降，体位性低血压，骨折。
血糖监测
运动中及运动前后要注意监测血糖。
运动前后进行血糖监测，可在运动前及运动期间评估发生低血糖的风险。运动后 2 小时监测血糖，可观察运动降低血糖的效果。
运动多的那天睡觉前最好测试血糖，因为有可能会出现延迟的血糖改变；改变运动方式、运动量或运动时间时。
如果血糖<5.6 mmo1/L，在运动前至少应该吃一份碳水化合物（15 g 碳水化合物，例如一瓶牛奶）；如果血糖>13.9 mmol/L，运动前休息片刻。
