10 大秘籍助你搞定「甲亢危象」

2018-12-06 17:06 来源:丁香园 作者:王建华
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「甲亢危象」是在某些诱因的作用下,甲亢病情骤然加重、危及生命的一种紧急状态。一旦救治不及时,患者往往死于心衰、休克,死亡率高达 20%。因此,及早诊断、合理治疗就显得尤为重要。

与「普通甲亢」相比,「甲亢危象」在诊断和治疗上均有很多不同之处,尤其是在药物选择,剂量用法以及时机把控等方面,有许多细节问题需要注意。下面,就本病临床诊治的关键问题一一简介。

1. 甲亢危象的诊断与评估,不是根据甲状腺激素水平高低

目前对甲亢危象国内外尚无统一的诊断标准,相比之下,北京协和医院提出的诊断标准临床比较实用,主要根据以下四个方面:

①高热:体温大于 39℃,伴大汗淋漓;

②心动过速:心率大于 160 次/分;

③神智异常:烦躁不安、谵妄、昏睡、昏迷;

④消化道症状:恶心、呕吐、严重腹泻,体重明显下降。

包含两个或两个以上指征即可诊断为甲亢危象。

由此可知,甲亢危象的诊断主要是根据甲亢病史及症状表现,而不是根据甲功的化验数值,这一点与糖尿病的诊断不同,后者只要血糖达到诊断标准即可做出诊断。

同样的,甲状腺激素水平的高低也不能作为评估甲亢危象病情轻重的参考依据,因为许多甲亢危象患者的甲状腺激素水平与一般甲亢病人相比并没有显著差异。 

2. 抑制甲状腺激素合成,药物首选丙基硫氧嘧啶

尽管丙基硫氧嘧啶(PTU)与他巴唑(MMI)均可抑制甲状腺激素的合成,但 PTU 起效更快,而且还可抑制 T4 在外周组织中转化为生物活性更强的 T3,显著降低血中 T3 水平(降低幅度可达 50%),迅速改善患者临床症状。

因此,抢救甲亢危象首选丙基硫氧嘧啶(PTU),而且用药剂量也远远大于普通甲亢。首剂 600 mg,继之 200 mg,每 6~8 小时 1 次,症状好转后逐渐将剂量减至常规剂量。

若没有丙基硫氧嘧啶,也可用他巴唑代替,两者的计量兑换关系是:50 mgPTU ≈ 5 mgMMI。昏迷者可鼻饲给药。

3. 阻止甲状腺激素释放,碘剂使用要注意顺序

抗甲状腺炎药物(ATD)只是阻止新的甲状腺激素的合成,对已合成、储存在甲状腺滤泡内的甲状腺激素无效。为了阻止甲状腺激素的释放,甲亢危象患者需要服用碘剂(复方碘溶液)。

首剂 30~60 滴,之后每 6~8 小时 5~10 滴。此后根据病情逐渐减量,一般服用 3~7 日后停药,以防止「碘脱逸现象」的发生。

需要特别指出的是,碘剂应在服用抗甲状腺药物(如丙基硫氧嘧啶)1~2 小时之后服用,倘若在没用抗甲状腺药物阻断甲状腺激素合成之前就服用碘剂,会促进甲状腺激素的合成,不利于病情的控制,甚至还有可能导致病情恶化。

4. 给甲亢危象病人退烧,忌用「水杨酸类药物」

甲亢危象患者往往都有高热,除了酒精擦浴、冰袋、冰毯等物理降温之外,

还可以选择对乙酰氨基酚,但禁用水杨酸类退烧药(如阿司匹林),这是因为水杨酸盐可竞争性结合甲状腺球蛋白,导致活性更强的游离甲状腺激素(FT3、FT4)浓度增加,从而加重病情。

5. 拮抗机体应激反应,「糖皮质激素」最拿手

甲亢危象属于一种严重应激状态,患者往往存在肾上腺皮质功能相对不足,这种情况需要补充糖皮质激素。后者除了可以增强机体对抗应激的能力,还可抑制 T4 向 T3 的转化,降低外周组织对甲状腺激素的反应。

初始阶段激素用量相对较大,氢化可的松 100 mg 加入 5% 葡萄糖氯化钠注射液中静脉滴注,每 8 小时 1 次(相当氢化可的松 200~300 mg/d),待症状患者应逐渐减量,静脉应用激素的时间一般不超过 1 周。

6. 降低交感神经兴奋,β-受体阻滞剂是王牌

为了降低周围组织对儿茶酚胺及甲状腺激素的反应、抑制 T4 向 T3 的转化、缓解患者交感神经兴奋症状(如心悸、多汗、亢奋等)、控制心率,可以给患者服用大剂量的普萘洛尔,根据病情不同,给予 20~80 mg,每 6~8 小时口服。

合并心脏房室传导阻滞、支气管哮喘的患者禁用。合并心衰的患者,可先静脉注射洋地黄制剂,在酌情给予β-受体阻滞剂。

7. 大量补液、营养支持,必须跟上

由于高热、大量出汗、呕吐及腹泻,甲亢危象病人有明显脱水及电解质丢失,因此,患者每天至少需要补充 3000~6000 ml 的水分。

但要注意,对于老年人和充血性心衰病人应适当控制输液量及输液速度。此外,还要补充足够的葡萄糖、电解质及维生素。

8. 保心护肝、祛除诱因,切勿忽视

甲亢本身以及抗甲状腺药物均可导致肝功损害,甲亢还可导致心动过速、诱发心衰,因此,在救治甲亢危象的过程中,要密切关注患者心功能及肝功变化。一旦发现问题,要及时对症治疗。

对兴奋烦躁、谵妄、抽搐者,可用安定 5~10 mg 肌肉注射或静注,此外,如患者存在感染等诱因,还应积极给予抗感染治疗。

9. 「危象前期」,同样也要积极处理

「甲亢危象」病情急重,稍有延误,后果不堪设想。为了能够及早诊治,将治疗窗口前移,临床上提出了「危象前期」的概念,具体是指:

①体温在 38~39℃ 之间;

②心率在 120~159 次/min;

③食欲不振、恶心,大便次数增多,多汗;

④焦虑、烦躁不安及危象预感。

对于「危象前期」患者,要像对待甲亢危象一样,积极处理。

10. 预防「甲亢危象」,必须牢记「四点」

(1)接受抗甲状腺药物治疗的甲亢患者,如果不符合停药条件,不要擅自突然停药。

(2)甲亢患者手术前应将甲功控制在正常范围,术中要避免过度挤压甲状腺。

(3)接受碘 131 治疗的甲亢患者,治疗前后宜酌情服用抗甲状腺药物,使甲功维持正常,并根据甲功复查结果及时调整药量。

(4)尽量避免感染、创伤、过劳及精神创伤等应激反应。

尽管甲亢危象在临床上比较少见,但若处置不当,病死率很高,因此,一定要引起高度重视。作为专科医生,应该熟悉并掌握甲亢危象的早期征象、治疗原则及注意事项,做到早发现、早诊断、早治疗,从而提高对本病的救治能力。

编辑: 董玥廷

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