在刚刚结束的 CDS2018 会前培训上，来自大连市中心医院的高政南教授在血糖监测及糖尿病急性并发症专题中就糖尿病酮症酸中毒与高血糖高渗状态的诊治进行了精彩报告。现将讲座内容要点整理分享给大家。
糖尿病酮症酸中毒（DKA）
1. DKA 分度及临床表现
轻度：仅有酮症而无酸中毒（糖尿病酮症）。
中度：除酮症外，轻至中度酸中毒。
重度： 酸中毒伴意识障碍（DKA 昏迷），或无意识障碍，血清碳酸氢跟<10 mmol/L。
临床表现：
发病前：多尿、烦渴多饮和乏力加重。
失代偿阶段：食欲减退，恶性、呕吐，腹痛常伴头痛、烦躁、嗜睡，呼吸加深，有烂苹果味（丙酮）。
进一步发展：严重失水、尿量减少、皮肤粘膜干燥、眼球下陷，脉搏快而弱，血压下降、四肢湿冷。
晚期：反射迟钝甚至消失，昏迷。
2. 治疗原则及措施
（1）补液
①纠正失水，恢复血容量和肾灌注。
②补液速度应先快后慢，第 1 小时输入生理盐水，速度为 15～20 ml/kg/h（一般成人 1.0～1.5L）。
③在第 1 个 24 h 内补足预估的液体丢失量。
④当 DKA 患者血糖 ≤ 13.9 mmol/L 时，须补充 5% 葡萄糖并继续胰岛素治疗，直至血清酮体、血糖均得到控制。
（2）胰岛素治疗
①小剂量胰岛素静脉滴注，开始以 0.1U/kg/h。
②第 1 小时内血糖下降不足 10%，或有条件监测血清酮体时，血清酮体下降速度<0.5 mmol/L/h，且脱水已基本纠正，则增加胰岛素剂量 1U/h。
③当血糖降至 13.9 mmol/L 时，胰岛素剂量减至 0.05～0.10 U/kg/h，并开始给予 5% 葡萄糖液。
（3）纠正电解质紊乱
①在开始胰岛素及补液治疗后，若尿量正常，血钾低于 5.2 mmol/L 即应静脉补钾，一般在每升输入溶液中加氯化钾 1.5～3.0 g。
②治疗前已有低钾血症，尿量 ≥ 40 ml/h 时，在补液和胰岛素治疗同时必须补钾。
③若血钾<3.3 mmol/L，应优先进行补钾治疗，当血钾升至 3.5 mmol/L 时，再开始胰岛素治疗。
（4）纠正酸中毒
①一般无需额外补碱。
②推荐仅在 pH<70 的患者考虑适当补碱治疗。
③每 2 小时测定 1 次血 pH 值，直至其维持在 7.0 以上。
（5）去除诱因和治疗并发症
包括休克、感染、心力衰竭和心律失常、脑水肿、肾衰竭等。
糖尿病高渗状态（HHS）
1. 临床表现与诊断标准
主要表现为脱水和神经系统两组症状和体征：
①血浆渗透压>320mOsm/L 时，可出现精神症状如淡莫、嗜睡等。
②血浆渗透压>350mOsm/L 时，可出现定向力障碍、幻觉、上肢拍击样粗震、癫痫样发作、偏瘫、偏盲、失语、视觉障碍、昏迷和阳性病理征。
诊断标准：
①血糖 ≥ 33.3 mmol/L
②有效血浆渗透 ≥ 320mOsm/L
③血清 HCO3 ≥ 18 mmol/L 或动脉血 pH ≥ 7.30
④尿糖呈强阳性，而血清酮体及尿酮体阴性或为弱阳性
⑤阴离子间隙<12 mmol/L
2. 治疗原则及措施
（1）补液
①24 h 总补液量一般为 100-200 ml/kg，0.9% 氯化钠作为首选。
②补液速度与 DKA 治疗相仿。
③依据血有效渗透压调整输液速度，下降速度为 3-8mOsmol/kg/h。
④当补足液体而血浆渗透压不再下降或血钠升高时，可考虑给 0.45% 生理盐水，24 h 血钠下降速度应不超过 10 mmol/L。
⑤当血糖下降至 16.7 mmol/L 时需补充 5% 含糖液，直至血糖得到控制。
（2）胰岛素治疗
①当单纯补液后血糖仍大于 16.7 mmol/L 时，开始应用胰岛素治疗，以 0.1U/kg/h 持续静脉输注。
②当血糖降至 16.7 mmol/L 时，减慢胰岛素的滴注速度至 0.02-0.05U/kg/h，同时续以葡萄糖溶液静滴，并不断调整胰岛素用量和葡萄糖浓度，使血糖维持在 13.9-16.7 mmol/L。
（3）补钾
HHS 患者总体钾是缺失的，补钾原则同 DKA。
（4）抗凝治疗
①HHS 患者发生静脉血栓的风险显著高于 DKA 患者。
②除非有禁忌症，建议患者住院期闻接受低分子肝素的预防性抗凝治疗。
（5）其他治疗
包括去除诱因、纠正休克、防治低血糖和脑水肿、预防足部压疮等。
参考资料：《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》
