最近，身边有糖尿病患者需做荧光素钠眼底造影检查，而该患者正在服用二甲双胍控制血糖。问题来了，患者吃的二甲双胍，需不需要停药？
眼底血管造影剂
忽然想起在内分泌时间曾拜读过吴川杰医师的一篇文章 ，连忙翻来复习。
但文章主要关注到的是碘造影剂在使用二甲双胍的患者中的安全性。查阅文章中提到的 2011 版欧洲泌尿放射学会造影剂相关肾病指南，发现指南仅仅探讨了 碘造影剂和钆类造影剂。这都并非眼底血管造影所使用的造影剂。
糖尿病患者常用的眼底血管造影，主要包括静脉注射荧光素钠眼底血管造影（FFA）及吲哚青绿血管造影（ICGA）。前者对对视网膜血管疾患和视网膜色素上皮病变显示重要的临床价值，后者则用于脉络膜相关疾病的评价。
因此，荧光素钠和吲哚青绿是常用的眼底血管造影剂。那么，眼底血管造影前后，造影剂肾病（CIN）会不会找上门，如何处理好「棘手」的二甲双胍？
从药代动力学看眼底造影剂的肾脏安全性
1. 碘造影剂
碘造影剂是大分子物质，使用后部分患者可能会发生肾损害，即 CIN，而二甲双胍在肾损害时增加乳酸酸中毒的发生风险，这在吴川杰医师的文章中已有详述。其机制与碘造影剂相对较高的渗透压和粘滞性有关。
2. 荧光素钠
荧光素钠是一种水溶性有机分子，不会引起较高的渗透压。虽然主要经肾脏排泄，但 60% 与血浆蛋白结合，约 20% 呈游离状态而发挥作用。
它在人体不参与代谢，进入人体后 24 小时内即清除。而且，造影中荧光素钠的使用剂量较碘造影剂低。理论上，荧光素钠引起 CIN 的风险极低。
3. 吲哚青绿
吲哚青绿静脉注入体内后，立刻和血浆蛋白结合，随血循环迅速分布于全身血管内，高效率、选择地被肝细胞摄取，又从肝细胞以游离形式排泄到胆汁中，经胆道入肠，随粪便排出体外。
正常人静注 20 分钟后约有 97% 从血中排出，无肠肝循环、不从肾等其它肝外脏器排泄。这么一看，吲哚青绿引起 CIN 的可能性也很小。
临床研究：眼底造影剂的 CIN 风险极低
研究表明，经历心导管术造影和 CT 增强扫描的患者中，分别有 5.2～33% 和 4～12% 的患者发生了 CIN。而韩国一项回顾性研究纳入 160 例患者，对比进行 FFA 后 CIN 的发生情况。
结果总体上，FFA 后患者血肌酐（Scr）和估算肾小球滤过率（eGFR）无明显变化；即使在合并糖尿病肾病或慢性肾脏病的患者中，FFA 后 Scr 和 eGFR 也无明显变化。仅有 2 例患者（1.3%）在 FFA 后发生了 CIN，10 天内这 2 例患者的 Scr 水平恢复正常。
在关于荧光素钠不良反应的文献中，均未提到肾脏的不良反应。
Junhui Du 等人在 2017 年 6 月的《CHINESE MEDICAL SCIENCES JOURNAL》发表文章，总结了文献中荧光素钠的不良反应 (表 1)。
表 1 荧光素钠的不良反应总结
另一项队列研究纳入 1500 例进行 FFA 的患者进行分析，证实糖尿病确实增加荧光素钠的不良反应发生风险 [RR = 1.80（CI = 1.24-2.60）]，但仅包括表 1 中的不良反应，未发现发生 CIN。另外，吲哚青绿与荧光素钠的不良反应类似，但未见引发的 CIN 报道。
总的来看，眼底造影剂的 CIN 风险极低。目前尚无服用二甲双胍的患者在 FFA 或 ICGA 前后，发生严重不良事件的报道。
必须注意到，在上述韩国的研究中，FFA 后依然发生了 2 例 CIN，而且在高风险组（Scr＞2.0 mg/dL）患者在 FFA 后，eGFR 无变化，但 Scr 显著下降（p = 0.04）。
因此笔者认为，对于使用造影剂进行眼底造影的患者，也必须提高警惕，应该遵从《二甲双胍临床应用专家共识》的推荐：
对于肾功能正常的患者，造影前不需要停用二甲双胍，但使用造影剂后应在医生的指导下停用二甲双胍 48～72 小时，复查肾功能正常后可继续用药；
对于肾功能异常的患者，使用造影剂前 48 小时暂时停用二甲双胍，之后还需停药 48～72 小时，复查肾功能正常后可继续用药。
参考文献
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