低钾血症是临床上常见的电解质紊乱，定义为血清钾含量低于 3.5 mmol/L。门诊低钾血症患者多无需住院检查，但合并高血压、反复多次发作低钾血症症状、补钾治疗效果不佳或血钾<3.0 mmol/L 者应住院检查和治疗。住院患者的低钾血症发生率约为 20%，其中最常见原因为胃肠道疾病及手术。
多数低钾血症临床上比较容易发现，并可以很快纠正，但是肾性失钾大多隐匿且顽固。严重低钾血症可以致命，因此对于临床医师而言，如何正确、及时地诊断低钾血症是一个非常重要的问题。低钾血症临床表现多样，主要取决于血钾浓度、低钾血症持续时间、血钾下降速度和患者的耐受性等。
多数患者并没有临床表现或仅有全身乏力、劳累感或便秘等不典型症状，若血钾<2.5 mmol/L，则可能出现肌肉疼痛，若血钾<2.0 mmol/L，则可出现上行性肌麻痹、甚至心律紊乱、呼吸肌麻痹等致死性表现。
下面我们通过一个详细的病例进一步了解一下吧！
患者病史
住院日期：01-15 至 01-23
一般情况：男，17 岁，反复四肢乏力 1 年余
简要病史：患者 1 年余前体力活后次日出现四肢乏力，行走明显、抬脚费力、易被绊倒，双上肢抬起、洗脸费力，伴四肢肌肉疼痛，无麻木感，休息数天后可逐渐缓解，做体力活后反复出现，近来每月发作 3～4 次，不做体力活时一般每月发作 1 次，期间未诊治，今来我院神经科门诊查血钾 2.7 mmol/L，拟「低钾血症」收住神经内科。病程中无发热、咳喘，无怕热、多汗、心悸、消瘦，无胸痛、胸闷，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻，无意识障碍、呼吸困难，无晨轻暮重、睁眼无力，无饮水呛咳、吞咽困难，时有手部搐搦，饮食、睡眠可，平素喜饮水，夜尿 2～3 次/天，大便无异常。
既往史及个人史：否认「高血压、糖尿病、心律失常、肾脏病、脑卒中、精神病」史，否认长期「抗生素、利尿剂、棉籽油、甘草制剂」应用史，生于并久居本地，建筑行业工作，否认化学物质、重金属、有毒物质接触史，否认嗜烟、酒，未婚。
家族史：患者为幼时抱养，家族史不详。
体格检查：BP 120/80 mmHg，身高 166.5 cm，体重 64 kg，BMI 23.1 kg/m2，发育正常，精神可，步入病房，口唇无紫绀，无龋齿，颈软，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，心率 62 次/分，律齐无杂音，腹平软，肝脾肋下未及，关节无红肿，双下肢无水肿，四肢肌张力正常，肌力 5 级，膝腱反射±，双侧病理征。
辅助检查：血电解质 (1-15)：K 2.7 mmol/L↓(3.5～5.5)，Cl 95.3 mmol/L↓(96～108)，Mg 0.5 mmol/L↓(0.7～1.1)，余正常。
初步诊断
低钾血症待查
诊疗经过
予静脉及口服补钾，完善辅检：
血常规示 WBC 8.5*109/L，Hb 171 g/L，PLT 222*109/L；尿常规示 pH7.0，尿比重 1.015，尿蛋白、糖、酮体（-）；粪常规+潜血无异常；生化示 K 2.3 mmol/L↓，Cl 94.0 mmol/L↓，CO2 31.6 mmol/L↑，余正常；肝肾功能、心肌酶谱、血脂无异常；FPG 4.75 mmol/L；甲功示 TSH 2.16mIU/L，FT3 7.84pmol/L↑，FT4 9.32pmol/L，TPOAb、TGAb、TRAb 正常范围；抗核抗体谱（-）；甲状腺超声示双侧叶多发小结节（右侧大的约 4 mm*3 mm，左侧大的约 4 mm*2.5 mm），未见异常血流信号。
予积极补钾仍顽固性低钾，神经内科请我科会诊，会诊后考虑「Gitelman 综合征」转入我科。
转入我科后继续完善辅检：动脉血气分析示 pH 7.473↑，CO2 分压 43.8 mmHg，实际碳酸根 31.4 mmol/L↑，碱剩余 6.9 mmol/L↑；HbA1c 4.82%；心电图示窦性心律，未见明显 U 波；超声示双肾、肾上腺、肾血管未见明显异常；肾上腺 CT 平扫未见异常；24 h 尿电解质见下表 1；药物治疗情况见表 2；卧位肾素、醛固酮见下表 3；简易糖耐量见下表 4。
综合分析后考虑「Gitelman 综合征」诊断成立，予氯化钾缓释片补钾、门冬氨酸钾镁片补镁、螺内酯拮抗醛固酮治疗，病程中考虑患者因口服氯化钾注射液而服用多量碳水化合物饮料、因口干喜饮水导致低钾反复，予调整药物后嘱避免饮用碳水化合物饮料、勿大量饮水造成钾细胞内移或尿钾排出增多加重低钾。病情好转后患者要求出院，因仍低钾建议继续住院治疗及观察，无果，予联系送检基因测序后办理出院，嘱门诊复诊。
表 1 血、尿电解质情况
注：正常参考范围：血钾＜3.7 mmol/L 时尿钾＜30 mmol/24 h，血钾＜3.5 mmol/L 时尿钾＜25 mmol/24 h，血钾＜3.0 mmol/L 时尿钾＜20 mmol/24 h；尿钠 130～260 mmol/24 h；尿氯 170～255 mmol/24 h；尿钙 2.7～7.5 mmol/24 h；尿镁 3.0～4.5 mmol/24 h。（1-19，24 h 尿量 2650 ml；1-20，24 h 尿量 2850 ml）
表 2 药物治疗情况
注：门冬氨酸钾镁注射液每 1 ml 含 11.4 mg 钾离子和 4.2 mg 镁离子；门冬氨酸钾镁片（潘南金）每片含 11.8 mg 镁离子和 36.2 mg 钾离子。
表 3 RAAS 系统评价
提示：RAAS 激活
表 4 简易糖耐量结果
提示：胰岛素抵抗
图 1 基因测序结果
提示：基因测序证实该患者为远曲小管编码噻嗪类利尿剂敏感的钠氯共同转运体 (NCCT) 的 SLC12A3 基因存在两个位点杂合突变
出院诊断
低钾血症：Gitelman 综合征
出院医嘱
1. 避免饮用碳水化合物饮料、避免劳累、饱餐、受凉、情绪激动及饮酒
2. 规律用药：氯化钾缓释片 2.0 tid；门冬氨酸钾镁片（潘南金）3 片 tid；螺内酯片 20 mg tid
3. 定期复诊，不适随诊
随访情况 (表 5)
患者 2 个月随访期间无乏力症状，自觉双侧乳房稍增大，查体：双侧乳房未见明显增大，轻压痛。患者年轻男性，考虑长期应用螺内酯导致乳房发育及其他抗雄副作用，建议购买依普利酮替代螺内酯。
讨 论
JtheRipper/bs03zx
低钾血症是内分泌科常见病，涉及疾病众多，按照钾离子的来源与去路归纳起来可分为下列三大类发病因素：
1. 钾的摄入不足：禁食或厌食；偏食。
2. 钾的排出增加：
消化液的丢失：腹泻、严重长期呕吐及长期胃肠引流术；
肾性失钾：a. 利尿剂：氢氯噻嗪、呋塞米等；b. 肾脏疾病：急性肾衰多尿期、尿路梗阻解除后、肾小管酸中毒（Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型）、失盐性肾病、Fanconi 综合征；c. 潴钠排钾效应（高血压伴低血钾）：原醛、库欣综合征、肾动脉狭窄、主动脉缩窄、肾素瘤、嗜铬细胞瘤、Liddle 综合征、CAH、AME、应用甘草类物质；d.Bartter 综合征和 Gitelman 综合征；e. 抗生素问题：大剂量青霉素钠盐、大量羧基苄青霉素、庆大霉素、双性霉素 B、多粘霉素 B、庐山霉素、四环素等；f.DKA；g. 急性白血病。
皮肤丢钾：大量出汗、烧伤。
3. 钾在体内分布异常：细胞外液稀释：心衰、肾性浮肿、输液过多；胰岛素作用；碱中毒；周麻（包括家族性、甲亢、药物性）；棉籽油中毒；钡剂中毒。
表 6 低血钾的诊断思路
该例患者表现为低血钾、高尿钾、低氯性代谢性碱中毒、低血镁、低尿钙、RAAS 激活、血压正常，据此可以指向 Gitelman 综合征的诊断。
Gitelman 综合征是常染色体隐性遗传性疾病，临床主要表现为低血钾、低血镁、低氯性代谢性碱中毒、低尿钙、血压正常或偏低。发病基础是由于编码噻嗪类利尿剂敏感的钠氯共同转运体（NCCT）的 SLC12A3 基因灭活性突变，人 NCCT 主要表达在远曲小管（DCT），从肾小球滤过的钠离子和氯离子有 5%～10% 在此重吸收。SLC12A3 基因突变导致其编码的表达于远曲小管上皮细胞的 NCCT 结构和（或）功能障碍，后者引起的远曲小管的钠氯重吸收的障碍导致低血容量、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活、低血钾、代谢性碱中毒。患者一般在青少年或成年发病，生化异常可以出现的更早，最常见的症状包括嗜盐、夜尿增多、以及明显的低钾低镁血症相关的肌肉乏力和抽搐发作。
需要注意的是，长期服用噻嗪类利尿剂引起的症状和生化改变与 Gitelman 综合征相似，因此诊断前首先应仔细询问患者有无长期利尿剂使用史，明确诊断 Gitelman 综合征需要氯离子清除试验和基因突变检测。
表 7 Gitelman 与 Bartter 综合征鉴别
临床中 Gitelman 综合征主要需与 Bartter 综合征鉴别（见表 7），二者均表现为肾性失钾、低钾低氯性代谢性碱中毒、无高血压、RAAS 激活，临床表现有很多重叠，有时不易鉴别。
Gitelman 综合征为编码远曲小管表达 NCCT 的基因突变所致（噻嗪类利尿剂作用部位，临床表现类似于长期应用噻嗪类利尿剂），而 Bartter 综合征为编码髓袢升支粗段的离子转运体（包括 NKCC2、ROMK、CLCNKB）的基因突变所致（呋塞米作用部位，临床表现类似于长期应用呋塞米）。
Gitelman 综合征通常在青少年或成年时发病，多数表现为低尿钙、低血镁、前列腺素增加不明显。而 Bartter 综合征多在儿童期发病，典型表现为高尿钙或正常尿钙、血镁正常、前列腺素分泌增加、常有发育延迟和生长障碍，结合氯离子清除试验和基因突变检测能清除鉴别这两种疾病。
Gitelman 综合征患者髓袢升支粗段对呋塞米反应正常而远端小管对氢氯噻嗪反应障碍，所以使用呋塞米后氯离子清除率明显增加，远端小管氯离子重吸收分数显著减少，而使用氢氯噻嗪后氯离子清除率和远端小管氯离子重吸收分数改变不明显。
Bartter 综合征患者髓袢升支粗段对呋塞米反应障碍，远曲小管对氢氯噻嗪反应正常，使用呋塞米后氯离子清除率和远端小管氯离子重吸收分数改变不明显，而使用氢氯噻嗪后氯离子清除率明显增加，远端小管氯离子重吸收分数显著减少。但是氯离子清除试验过程较繁琐，且有加重患者电解质紊乱的风险，限制了此试验在临床上的开展，基因突变检测则无此顾虑，前景较好。
Gitelman 综合征尚无根治的方法，主要以替代治疗为主，包括进食含钾丰富的食物（橙子、香蕉、菌菇类、马铃薯、萝卜、菠菜、西红柿等）、口服补钾、补镁及螺内酯拮抗醛固酮，一般长期预后良好。
Gitelman 综合征并非罕见病种，但由于我国尚未建立完善的筛查体系，缺乏大样本的家系资料，因此尚不能对中国人的发病率做出较为准确的预测和评估。
临床中对顽固性低钾性碱中毒、RAAS 活性增高伴低镁血症、低尿钙的患者在排除药物及其他影响后应怀疑本病，条件允许的情况下行基因检测鉴别诊断，金标准仍是基因诊断。临床医生应该提高对 Gitelman 综合征的认识，高度重视 Gitelman 综合征的筛查，同时加强宣教提高对该病的认识，降低 Gitelman 综合征的误诊、漏诊率。
参考文献
[1] 唐黎之, 童南伟. 成人 Gitelman 综合征的诊治. 华西医学.2018,33(5):605-610.
[2] 秦岭, 陈楠.Gitelman 综合征. 肾脏病与透析肾移植杂志,2008,17(1):72-75.
[3] 邵乐平, 陈楠, 等.Gitelman 综合征 SLC12A3 基因突变研究. 中华肾脏病杂志,2007,23(6):351-356.
[4] 王艳, 刘军, 等.10 例 Gitelman 综合征患者 SLC12A3 基因的检测. 肾脏病与透析肾移植杂志,2015,24(5):419-424.
[5] Blanchard A,Bockenhauer D,Bolignano D,et al.Gitelman syndrome:consensus and guidance from a Kidney Disease：Improving Global Outcomes(KDIGO) Controversies Conference.Kidney Int,2017,91(1):24-33.
此病例来自沭阳县人民医院内分泌科，非客观内容仅代表作者本人观点。
封面图｜全景网
