急诊送来一个血糖 129 mmol/L 的患者

2018-11-05 15:06 来源:丁香园论坛 作者:Kristina
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都说内分泌科的夜班,让人羡慕。因为内分泌科的患者,病情大多相对较轻,晚上值班一般不必「仰卧起坐」。但也有的是手忙脚乱、焦头烂额的时候,这不急诊送来了一个血糖 129.58 mmol/L 的患者。

血糖 129.58 mmol/L

患者男性,27 岁。3 天前出现头晕、呕吐,在当地卫生院治疗,未见好转,症状加重,2 天前开始气促,小便量少,后出现意识不清,送去县级医院,测血糖 129.58 mmol/L,遂转至本院。既往有脂肪肝、慢性胃炎,无其他病史。

患者入院时意识不清,可闻及烂苹果味,立刻完善各项检查,复查血糖 104.40  mmol/L急诊头颅 CT 无异常,血气分析提示代酸,血酮 3.14 mmol/L,钠 125 mmol/L,钾 2.9 mmol/L,血浆渗透压为 359.8 mOsm/(kg・H2O)。更多辅助检查可查看下图。

第一次见到如此高的血糖!从 129 再到 104,所幸经过治疗,患者病情平稳。

6 天抢救转「危」为「安」

考虑患者糖尿病高渗状态伴有酮症酸中毒,严重脱水,急需补液处理及补钾。治疗过程中,患者烦燥不安,四肢乱动,后再次复查相关指标,肌酐较高,钠氯偏高,肢体浮肿,后经过血滤治疗好转。具体治疗过程如下:

1. 积极补液

记 24 h 尿量,留置深静脉,留置胃管,测动脉血压,q2h 测血气+电解质,积极补液(BNP 在正常范围)。

首先使用生理盐水补充液体,前 8 h 总入量约 3000 ml,出量 770 ml,后 24 h 总入量 8000 多 ml,出量约 1470 ml。复查肾功及 BNP(BNP 最高不超过 400)。

2. 积极补钾

q2h 测电解质,予以微量泵钾,30 ml 10% KCL 原液泵入,15 ml/h。

3. 小剂量胰岛素持续泵入。

4. 头孢他啶抗感染。

5. 对症处理

退热等对症处理,后患者出现燥动,给予咪达唑仑、丙泊酚镇静,气管插管接呼吸机辅助通气。

6. 完善床边胸片、心脏彩超等检查未见异常。

7. 血液滤过

后考虑患者肾功能不全、入量过多,肢体浮肿,钠氯高,予以血液滤过适当负平衡。同时患者肌酶升高,考虑与患者燥动挣扎损伤肌肉所致有关。

第三天 24 h 入量 1583 ml,出量 2985 ml;第四天 24 h 入量 1133 ml,出量 4155 ml。

8. 病情好转

经治疗,患者血糖下降,酸中毒得到纠正,意识清醒,考虑病情好转,拔除气管插管,停用血滤(肾功能暂未恢复),予以温开水鼻饲后,钠氯很快得到纠正。后拔除胃管,转至普通病房。

第五天 24 h 入量 2464 ml,出量 1150 ml;第六天 24 h 入量 1892 ml,出量 780 ml。

4 点讨论

高血糖高渗状态,又称高血糖高渗综合征,是以严重高血糖导致的血浆高渗受压、严重脱水和进行性意识障碍为特点的临床综合征。有部分患者可以出现酮症及酸中毒,故已替代以往所称的「高渗性非酮症性糖尿病昏迷」。

1. 快速补液是关键

补液是抢救的关键措施,而不是大剂量胰岛素。补液量视患者的实际脱水量计算。

若无心脏疾病,应遵循先快后慢原则。第 1 h 补充生理盐水 1000 ml,然后根据患者的脱水状态决定补液速度,前 18~24 小时补充总量的一半,剩下的一半在下一个 24 小时内补完。

临床常使用生理盐水,一般不用低渗液,以免引起溶血和诱发脑水肿。通过胃肠道补充温开水也是一种简单、变全有效的补充液体和降低渗透压的方法。具体方法是从胃管内每次注人温开水 200~250 ml,鼻饲总量可达全日总补液量的 1/3~2/5。

补液期间注意密监测血流动力学和心功能、肾功能、心率、血压、尿量、中心静脉压等变化。

2. 血糖下降速度与胰岛素使用

胰岛素治疗应在充分补液的基础上进行,可先给予首次负荷量静脉注射(0.15 U/kg),然后小剂量胰岛素持续静脉输注。

补液充分,血糖下降速度为每小时 5 mmol/L,此时可不特别使用胰岛素。因为高浓度血糖及一定的高渗状态维持血管张力,保持大脑等重要脏器的灌注功能,又能防止渗透压骤降引起脑水肿,甚至加重微循环功能障碍。

若充分补液过程中,血糖值下降速率 <3mmol/L,可加用胰岛素静脉持续泵入,维持量为 0.05~0.1U/(kg.h)。

3. 渗透压下降速度

高渗状态的渗透压下降速率约每小时应小于 3 mOsm/(kg・H2O),钠浓度变化值 0.5~1 mmol/L,危重症初期 1~2 mmol/L 左右。以避免渗透压下降过快导致中枢神经系统脱髓鞘病变,甚至死亡。

4. 是否需要抗感染治疗?

感染和应激是高血糖高渗综合征最常见的诱因,本例患者入院时伴有发热, PCT 严重升高,考虑合并感染(感染部位未明),进行了预防性使用抗菌药。

对于高血糖高渗综合征患者,积极寻找诱因,若为感染及时进行病原菌培养,选择敏感的抗菌药进行治疗。

患者年纪轻,血糖却如此之高,追问病史,患者平素少喝水,大都喝饮料,发病前曾喝了两大支可乐

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本文整理自丁香园站友 @rongfine 发布的病例贴,感谢站友 @rongfine、@过命情对本文的贡献。

参考资料:《内分泌代谢急症—实例分析》。

编辑: 董玥廷

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