内分泌科夜班轻松?说说那些「不平稳」的经历

2018-10-25 14:49 来源:丁香园 作者:倔强的野菊
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做为一名规培轮转的小医生,在入职 2 年多的工作中可谓是有惊无险,跌跌撞撞轮转了神内、呼吸、心内,然后就去了内分泌。

在得知要到内分泌轮转时,内心是欣喜的,筒子们懂得,内分泌相比于之前的轮转科室,可谓是「天堂」。

都说夜班欺生,确实不假,在内分泌的这一个月里,我竟然接收管理了两名危重患者。

糖尿病患者高热不退

1. 糖尿病患者持续高热

患者糖尿病病史 20 多年,血糖控制极差,因发热入院,完善血糖及血酮体检查,急诊拟以「糖尿病酮症酸中毒」收入院,结果入院后通过相关检验排除酮症酸中毒。

入院后患者持续高热,请示上级,先经验性予以阿莫西林抗感染治疗,但效果不佳,夜间体温高达 41℃,寒战长达半小时,患者一度出现谵妄状态。

2. 辅助检查及时明确感染灶

幸运的是,及时联系 CT 室完善了检查,提示肝脏异常信号灶,需要增强检查,但完善增强检查估计至少又得等上 2 天,一夜无眠,药物降温、物理降温,能用的「武器」轮番上阵,好在后半夜体温没有复升。

第二天一大早联系彩超室,证实为肝脓肿,转往介入科继续诊治,血培养结果为革兰氏阴性杆菌,经过抗感染、穿刺治疗,患者病情好转出院。

事后想想真是幸运,如果没有及时诊断清楚,这个患者很有可能出现感染中毒性休克,甚至多器官脏器衰竭。

对于发热原因待查的患者,积极完善检查寻找感染源十分重要,并且每个检查都有各自的优势,适时得选取、联合不同的检查对疾病诊治十分重要。

糖尿病患者发热一定不要忘记肝脓肿,即使查体无任何相关阳性体征。

在内分泌一夜不眠的夜班实属难见,连和我一起搭班的护士都直呼我很火。一个星期后,我的星星之火就又开始燃烧了。

重症患者好转后再次出现恶心、呕吐

1. 患者出现心衰、肺水肿转入重症

一名糖尿病肾病、冠心病、高血压患者,基础疾病较多,且贫血较重,入院血色素 6 g/L,肌酐清除率仅仅 12 ml/min。考虑肾性贫血可能,入院当天就予以 1.5 单位去白悬浮红纠正贫血。

经过调节血糖、控制血压、护肾、纠正贫血治疗,病情逐渐好转,精神状态逐渐好转,肌酐逐渐下降,肌酐清除率上升至 16 ml/min。

入院的第 3 天出现轻微恶心症状,予以甲氧氯普胺可缓解,当时考虑患者可能存在消化道水肿,继续当前治疗,患者出现恶心症状时予以对症处理。

入院的第 6 天出现呼吸困难症状,双下肢水肿,在走路后尤其明显,憋闷感,考虑心衰,且 BNP、肌钙蛋白等指标支持该诊断。

心电监护提示指脉氧持续下降,低于 90%,患者难以平卧,考虑心衰加重,不除外肺水肿,可能需要气管插管,在转往重症的路上完善了肺部 CT 证实肺水肿,经过在重症强心、利尿、扩血管等对症支持治疗,病情好转。

2. 病情好转后再次出现恶心、呕吐

4 天后患者转回至普通病房,恰逢我白班,继续接管该患者。

患者转入普通病房后治疗方案与重症无改变,口服药物基本相同,主要是心脏、肾脏方面的用药,但是患者转入我科后即再次出现恶心、呕吐症状

治疗方案没有任何问题啊,患者为何再次出现消化道症状?难道病情反复,心衰加重,消化道淤血了?但是复查相关指标证实无加重,且患者无双下肢水肿、呼吸困难、难以平卧等症状。

反复寻问患者,在重症时有没有恶心的症状,患者很确定的表示,真的没有,就是回到病房后出现,而且和去重症之前的恶心症状相同

3. 仔细核对用药发现原因

不知怎的,我突然间想到了口服药,到患者床旁,仔细把每种药物都和患者核对,问患者在重症时是否服用过该药。经过核对,患者很确定在重症时只有两种药物没有用:琥珀酸亚铁和胰激肽原酶。

那一刻,我突然间明白了,是琥珀酸亚铁「惹的祸」。

患者入院后请肾内科会诊,第二天开始口服琥珀酸亚铁纠正贫血,患者第 3 天开始出现恶心症状,在重症,确实没有服用该药(通过医嘱体现),回到我科后,告知患者继续口服,这样看来,就是这个药了。

果然,停服琥珀酸亚铁后患者真的没有恶心、呕吐症状了,悬着的心终于放下来了。

如果一个没有基础心脏、肾脏疾病的患者,因为缺铁性贫血口服琥珀酸亚铁后出现恶心、呕吐的消化道症状,我们可能第一时间就想到了是琥珀酸亚铁的问题。

但因为患者疾病较多,不免让我们当时多了几分猜测。患者贫血得到纠正,肾功能及心功能均逐渐好转,4 天后顺利出院。

事后想想,如果不是找到了原因,不可能放患者出院,并且还可能完善一些其他检查以查找、证实各种猜测。

而经过仔细与患者询问症状出现的时间、特点及清点每一种用药,避免了让患者承担更多的经济负担,最重要的,让患者告别了不适症状。

在临床工作中,遇到任何问题,都不要忘记仔细分析,并且注意细节。

一个月的时间过得好快,还不知道下个月会被「发配」到哪一个科室,但是经过了 2 年多轮转日子的酸甜苦辣后,我也慢慢接受、适应了困难,并且学会迎难而上,因为不趁年轻经历点「鸡飞狗跳」,以后可能就「鸡犬不宁」了。

你在夜班的时候有哪些印象深刻的事情呢?

编辑: 董玥廷

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